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工伤认定申请书
北京市通州区劳动和社会保障局：
我叫付长禄，是北京衣维信工贸有限公司的一名职工。我于2010年6月21日，我在北京衣维信工贸有限公司通州富河园建筑工地早上上班后，工地临时负责人潘福派我和另一个人共两个人去剪钢筋。钢筋是φ6的盘条。剪完后，我俩人把剪好的钢筋拿了回去。后来（8点钟左右）潘福派我一个人回去再剪十几根。我蹲在大剪的右边，右手拿着咫子量好后，右手攥住咫子和量好的钢筋，用左手握住钢筋大剪的把，另一个把放在地上，然后左手用力往下摁大剪的把，至钢筋断开。就这样干活，当我剪到第十几根时，钢筋大剪左侧被剪断的钢筋头突然弹起，扎到我的左眼球。当时一股水顺脸流下，我以为是流血了，用右手去摸是粘水。我马上嚷道：“快来人呐，我眼睛碰了。”然后潘福马上来到我身边扶着我去了医务室。医务室看不了，潘福打电话叫来工地负责人刘涛，刘涛开车把我送到潞河医院急诊室，医生说看不了，就叫来了120救护车把我送到同仁医院急诊科。经医院治疗后诊断为：左眼球破裂伤，左眼角膜裂伤，左眼虹膜脱出，左眼外伤性白内障。
现申请贵局给予本人做出工伤鉴定。
此致
申请人：
年月日
