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道路运输行政执法文书式样之十九
当场缴纳罚款申请书
___________
_________（处罚机关）：(1)
(2)
(3)违反了交通法律法规和规章规定，被依法处以______
___元罚款的处罚，现由于我（单位）向指定银行缴纳罚款确有困难。根据《中华人民共和国行我（单位）因________________ ____________________________行为，政处罚法》第四十八条规定，本人(单位)要求你单位及其执法人员当场收缴罚款。
特此申请。
申请人签章：
证 件 号 码：
年 月 日
(4)
制作要点：
1、（1）处执法机关要填全称；
2、（2）处应写明违法行为（如：营运中没有随车携带道路运输证）
3、（3）处应明确处罚种类、数额、期限等，罚款数额应大写；
4、（4）处申请人签章和证件号码：要如实填写姓名和身份证全号；
5、在边远、水上、交通不便的地区，当事人向制定的银行缴纳罚款确有困难的，经当事人提出申请，道路运输管理部门及其执法人员同意的可实行当场缴纳罚款。
当场缴纳罚款申请书
_XX市公路运输管理处 _（处罚机关）：
我（单位）因_营运中没有随车携带道路运输证_行为，违反了交通法律法规和规章规定，被依法处以______壹佰 元罚款的处罚，现由于我（单位）向指定银行缴纳罚款确有困难。根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十八条规定，本人(单位)要求你单位及其执法人员当场收缴罚款。
特此申请。
申请人签章：王XX
证 件 号 码： XXXXXXXXXXXXXXXX 2010年 4月 5日
