举例申请报告(不孕不育)_内部退养申请报告

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范文举例

申 请 报 告

计生部门：

我叫黄XX，现在是沙子镇围梓村委鸟背岭村人。2009年2月与该村陈XX结婚，婚后4年至今未孕，曾到县人民医院和市妇幼保健院就诊，诊断为双侧输卵管阻塞，经多方吃药、通水等治疗，仍未能怀孕。现在想进行辅助生殖（或领养一小孩），要求申请不孕不育鉴定。

申请人：黄XX 2013年8月1日

村委负责人签字、盖章

乡镇计生办负责人签字、盖章