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医患纠纷人民调解申请书
患方申请人姓名： 性别： 出生年月： 职业： 与患者关系： 联系电话： 户籍： 现住：（如有委托人需填写委托人资料）医方名称： 法定代表人/职务： 代理人(联系人)/职务： 联系方式：
地址：（医方资料可以由调解委员会填）
纠纷简要情况：
(填写相关整个医疗过程）
当事人申请事项：（填写要求赔偿的标的和事项）人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。
申请人（签名或盖章）
申请日期 年 月 日
