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行政复议申请书
申请人：（姓名）____ 性别____ 民族____ 出生年月____ 身份证（其他有效证件）号码______ 工作单位____ 住所（联系地址）____ 邮政编码____ 电话____ [（法人或者其他组织）（名称）____ 住所（联系地址）____ 邮政编码____ 电话____ 法定代表人或者主要负责人（姓名）____ 职务____] 委托代理人：（姓名）____ 电话____
被申请人：（名称）____ 住所（联系地址）____ 法定代表人（姓名）____ 职务____
第三人：（名称）____ 住所（联系地址）____ 法定代表人或者主要负责人（姓名）____ 职务____
行政复议请求：__________________________________________________________________。
事实和理由：____________________________________________________________________。
此致
（行政复议机关）
附件：1.申请书副本____份 2.申请人身份证明材料复印件 3.证据目录及相关证据
4.授权委托书（有委托代理人的）
申请人（签名或者盖章）：________________（申请行政复议的日期）____年____月____日
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