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医疗事故技术鉴定申请书的式样
XX市医学会医疗事故鉴定办公室：
申请人：姓名，性别，出生年月，身份证号码,民族，工作单位，职业，住址，联系电话。
被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。
法定代表人(负责人)：姓名，职务。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因……(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。)附：证据材料一部（可以不提交）
申请人：*** **年**月**日
