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西安电子科技大学学生宿舍空调安装申请表
编号：
学 院 空调品牌 楼栋宿舍号
规 定 和 要 求
班 级 空调功率 宿舍人数
□1.2P □1.5P
空调租期 空调台数
年
台
宿舍长/联系方式
本宿舍全体成员郑重承诺：
1、宿舍全体成员已阅知并愿意严格遵守《西安电子科技大学学生宿舍空调设备使用和管理办法（试行）》等学校的相关规定和要求，服从学校管理。
2、本宿舍全体成员已就空调安装使用产生费用分摊、安装位置、使用时间等事项达成一致意见，保证不会因使用空调引发宿舍成员矛盾。
3、规范使用空调设备，因操作不当或违规使用造成的人身伤害和财产损失，由违规操作者承担一切责任。
4、合理使用空调，保证安全用电、节约用电。
5、严格遵守学校作息制度和学习纪律，不在正课时间无故滞留宿舍。
6、宿舍成员签名全部为本人签名，没有代签行为。
宿舍成员签名：
年 月 日
学 院 意 见
（应写明是否同意安装）
学院（盖章）：
年 月 日
学工处（盖章）：
年 月 日
后勤处（盖章）：
年 月 日 学 工处 意 见 后勤处 备案
注：此表一式四份，后勤处、学工处、空调租赁服务商及本宿舍各保留一份。
