劳动能力鉴定申请书[1]_劳动能力鉴定申请书

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劳动能力鉴定申请书

具申请人：工伤职工措地，女，现年48岁，系那曲地区客运发达公司在职职工。因2013年6月28日在上班的劳动中不幸被车子撞伤，经武警西藏总队医院诊断为：（1）、腰5／骶

1、要4／5椎间盘膨出。（2）、要4／

5、3／4椎间盘退变。（3）、腰椎退变。（4）、双膝关节退行性变。(5)、右胫骨上段内缘骨性突起，考虑：外生软骨瘤。在2013年8月26日经那曲地区劳动和社会保障局认定为工伤（认定书及病情证明附后）。工伤后至今，先后在武警西藏总医院药物及物理治疗，现仍留下以下后遗症：（1）、身体感觉异常，不明原因的身体麻木、发烧、触电一样的感觉；（2）、腰椎活动受限；（3）、双下肢活动受限，不能上举、外展、后伸；（4）、右下肢持续性麻木，剧烈疼痛，肌力减退，不能负重。鉴于以上情况，本人已不能参加正常工作，且生活大部分不能自理，特向那曲地区劳动局劳动能力鉴定委会员提出申请，请求给予申请人劳动能力鉴定为盼！

呈送

那曲地区劳动能力鉴定委员会

工伤职工：

家属：

单位章子：

电话：

年月日