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个人工伤认定申请书
申 请 人：李XX 男 汉族 生于19XX年X月XX日 系XXXXX有限公司职工 现住XXXXX125号 身份证号：XXXXXXX电话：XXXXXX
被申请人：XXXXX有限公司住所地:XXXXX工业集中区。法定代表人：XXX系该公司总经理联系电话：XXXX 请求事项：
请求依法认定申请人在20XX年X月XX日受伤为工伤。事实与理由：
20XX年XX月XX日，申请人到被申请人处上班。20XX年XX月XX日晚十一时许，申请人在上班期间右手小拇指不慎被机器齿轮轧断。后被送往XXXX医院住院治疗，期间住院XX天，花去医疗费用XXX元整。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人未主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致
申请人：
XXX年XX月XX日
