医保帐户合并申请单_医保自费申请单

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医保帐户合并申请单

______年_____号

单位___________________姓名___________身份证号码___________________，因存在多个医保帐户，申请办理医保帐户合并手续。具体情况属下列第______条：

1、.医保关系未办理转移手续；

2、事转企（企转事），存在两张不同的医保卡；

3、养老保险与医疗保险姓名不符；

4、其他情况_______________________________________。

申请人签字：________________ 经办人签字：________________

办理日期：____________年______月______日

注：申请办理医保帐户合并手续，需要携带单位证明、本人身份证原件复印件（或户籍 证明及能够证明本人身份的有效证件），医疗保险卡、证，个人帐户结转单据。

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医保帐户合并申请单

______年_____号

单位___________________姓名___________身份证号码___________________，因存在多个医保帐户，申请办理医保帐户合并手续。具体情况属下列第______条：

1、.医保关系未办理转移手续；

2、事转企（企转事），存在两张不同的医保卡；

3、养老保险与医疗保险姓名不符；

4、其他情况_______________________________________。

申请人签字：________________ 经办人签字：________________

办理日期：____________年______月______日

注：申请办理医保帐户合并手续，需要携带单位证明、本人身份证原件复印件（或户籍 证明及能够证明本人身份的有效证件），医疗保险卡、证，个人帐户结转单据。