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龙岩市博爱医院
院 外 专 家 会 诊 申 请 书
龙岩市博爱医院：
患者
性别 年龄：
科室
床号
病案号
入院诊断：
我自愿申请院外专家来院对口我／口患者进行会诊。1．申请院外专家会诊原因：
口（1）进一步明确诊断；
口（2）来院治疗、手术。2．申请专家：
医院，医师，职称
。3．我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、市内交通费、劳务费及其他相关费用。
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申请人签字：
时间：
****年**月**日
时
分（患者家属请附有效证件材料）
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科室意见：
主治医师：
科主任：
时间：
****年**月**日
时
分 ────────────────────────────────────
医务部意见：
总监：
时间：
****年**月**日
时
分 ────────────────────────────────────
备注：
