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汉川圣爱医院住院部检验申请单
初步诊断 姓名
性别 年龄
岁
科室 内
床号
住院号
（√）1.血常规
（√）14.血脂（√）2.尿常规
（√）15.电解质检查（）3.妊娠试验
（）16.ABO血型鉴定（√）4粪常规
（√）17.C-反应蛋白测定（√）5.粪便隐血试验
（）18.超敏CRP（）6.白带常规
（）7.细菌阴道病检测（BV）
（√）8.肝功能检查
（√）11.乙肝两对半（五项）
（√）13.血糖
（√）9.肾功能检查
（√）10.丙型肝炎抗体测定
（√）12.甲型肝炎抗体测定
（）19.肺炎支原体血清学试验
（√）20.肺炎支原体/衣原体血清抗体检查
（）21.支原螺杆菌尿素酶检测
（√）24.幽门螺杆菌培养及鉴定
（）25.风湿全套
（）22.衣原体检查
（√）23.糖化血红蛋白
申请时间
年月日
申请医生：
汉川圣爱医院住院部
申请单
姓名
主诉：
体征：
临床诊断：
检查部位及目的要求 申请医师
申请日期
年月日 性别 年龄
岁 科室
床号
住院号
