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司法确认申请书
申请人： 申请人：
申请人XXX与XXX因XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX纠纷。于XXXX年XX月XX日经应城市XXXXXXXXXXX人民调解委员会主持调解，达成如下调解协议:1、2、3、现请求应城市人民法院依法对上述协议予以确认。
申请人出于解决纠纷的目的自愿达成协议，没有恶意串通、规避法律的行为；如果因为该协议内容而给他人造成损害的，愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。
此致 XXX人民法院
申请人：
申请人:
****年**月**日
