脊柱侧弯新苗基金(申请表格)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“互助基金申请表格”。
贫 困 证 明
患者李三，今年20岁，广东广州人，现在就职（就学）于***。
我于2009年1月1日，在***医院诊断为脊柱侧弯，角度为**度，以这种情况手术，总费用大概是**万元。现在我家庭的经济来源为：（说明自己、父亲以及母亲或者兄弟姐妹的工作收入情况）（同时注明是否有购买医保、社保。新农村医疗等等，并说明可以报销的百分比。）
由于家庭贫困，实在无力承担这笔医疗费用，拟申请中山大学附属第一医院新苗基金（脊柱侧弯），希望能给予一定的帮助。特此证明。
镇以上街道办（居委会）盖章 经办人： 联系电话：
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