中山市建筑施工场界噪声(一般时段)排污许可证申请表._建筑施工场界噪声记录

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中山市建筑施工场界噪声（一般时段）排污许可证申请表

（建筑施工场所排污申报登记表）

施工单位

名称

组织机□□□□□□□构代码 □-□(□□

工程项目

名称

施工场地

地址

环保联系

人

工地面积

（m2

法定代表人（签章）

工地类型

联系电话

建筑面积（m2））

边界长度（米）

开工时间

施 工阶段情况

东

年 月 日

阶 段

名 称

竣工时间

施工起止时间施工

场南

西 北

地所在镇区 年

月

日

施工

每场月界

施噪

工

声天值数（分贝）

核算模式 实测模式

土石方 年 月 日至 年 月 日

打 桩 年 月 日至 年 月 日

结 构 年 月 日至 年 月 日

装 修 年 月 日至 年 月 日

发证许可证编号 机关意见

□□□□□□－

□□□□－

□□□□□□

许可证有效期限 年 月 日 至 年 月 日

发 证机

关（盖章）年 月 日

注：申请单位需附以下材料复印件：

1、申请单位组织机构代码证；

2、工商营业执照；

3、施工过程中使用可能产生噪声污染的机械设备清单；

4、噪声污染防治方案；

5、从事建筑施工的《规划许可证》；

6、施工合同（或招投标中标确认书）复印件一份；

7、施工场地平面图（要求：（1）标明施工场地周围环境情况；（2）标明场界准确位置及相对距离；（3）标明准确方向、方位；（4）标明主要参照物。）

8、施工情况公告。

申请单位申明：

本单位提交材料客观真实，并承担相应法律责任。申请单位（盖章）年 月 日