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宁远县社会福利医院
心电图申请单
前次心电图号
门诊号码
住院号码
姓名性别年龄科别 病室
前次心电图检查日期申请日期体型：肥 瘦 高 矮 病史摘要：现在史：
既往史：风湿热病史
梅毒病史
高血压病史
其它有关病史 体 验：心脏体征：
心力衰竭体征：
血 压： 周围血管症：腹压增高情况：（腹水、气腹、妊娠等）X射线检查结果：
康氏反应结果： 眼底检查：
临床诊断：
最近毛地黄服用量：由月日至月日 共服克 其 他 药 物:由月日至月日 共用
申请医师
