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**市第一人民医院 临 床 输 血 申 请 单
预定输血日期： 年 月 日 受血者姓名：[姓名] 性别: [性别] 年龄：[年龄] 病案号：[住院号] 病区：[住院病区] 床号：[床位号] 临床诊断： 输血目的： 既往输血史：（有¨/无¨）： 孕 产 受血者属地：（本市¨/外埠¨）
预定输血成分： 预定输血量： 受血者：
血型: 血红蛋白: g/L HCT: % 血小板: x10^9/L ALT: U/L HBsAg: Anti-HCV: Anti-HIV 1/2: 梅毒:
申请医师: 主治医师签字：
申请日期：
（备注：请医师逐项认真准确填写，请于 输血日前输血科/血库）
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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号 血 型：
血 型：
