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山西省主要污染物排污权受让申请书
编号：
山西省排污权交易中心：
根据《山西省主要污染物排污权交易实施细则（试行）》等相关规定，经 核定，现向贵中心提出（标的物名称），数量 吨（大写）受让申请。本单位承诺：
1、严格遵守《山西省主要污染物排污权交易实施细则（试行）》和贵中心相关规定。
2、对提交的所有材料的真实性、合法性和完整性承担责任。
3、我单位授权
先生／女士（身份证号码：）为本单位授权代表，全权处理本次受让有关事务，其在此次受让过程中的签字与本单位公章具有同等法律效力。
付款单位全称： 付款单位账号：
开户银行：
特此申请。
申请单位（盖章）： 授权代表（签字）：
年 月 日
联系人： 联系电话： 传真：
