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行政复议申请书
申请人（公民、法人或其他组织）：，性别：，民族：，年龄：，身份证号码：，工作单位：，住所：，联系电话：。
法定代表人或主要负责人：，职务：，住址或住所地：，联系电话：。
代理人：，性别：，年龄：，身份证号码：，工作单位：，联系电话：。
被申请人：，地址：，法定代表人：。
请求事项：
申请人因不服被申请人年月日作出的具体行政行为，向（受理该复议的机关名称）提出复议申请，请求（具体复议请求）。
事实与理由：
此致（受理该复议的行政机关）
申请人：
代理人：
年月日
附：1.行政复议申请书2份
2.公安行政处罚决定书2份
