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大竹时代医院
临 床 输 血 申 请 单
预定输血日期： 年 月 日
受血者姓名： 性别：（男、女）
年 龄： 病案号： 科别： 病区： 床号：
临床诊断： 输血目的：
既往输血史：（有／无）： 孕 产 受血者属地：（本市／外阜）
预定输血成分： 预定输血量：
受血者：
血型： 血红蛋白： HCT： 血 小 板： ALT： U/L： HBSAg： AntI—HCV: AntI—HIVI/Z: 梅毒：
申请医师签字： 主治医师签字： 申 请 日 期：
备注：请医师逐项认真准确填写，请于输血日期前送输血科（血库）
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受血者姓名： 受血者姓名： 病 案 号： 病 案 号： 病区 床号
血 型： 血 型：
