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申 请 书
常乐镇卫生院：
根据市人民政府办公室下发的《海门市镇村卫生机构一体化管理办法》的有关规定，本人已达退职年龄，鉴于目前健康状况良好，能够胜任乡村医生工作职责，经与家庭成员协商同意，申请留任村卫生室工作岗位（乡村医生）并承诺如下：
1、认可上级政府目前关于在村卫生室从业的乡村医生【执业（助理）医师】人员性质待遇等相关规定，服从聘用单位统一调配。
2、遵守法律法规、规章和诊疗护理技术规范、常规。
3、树立敬业精神，遵守职业道德，履行乡村医生或执业（助理）医师职责，为村民提供健康服务。
4、规范执业行为：（1）为村民提供常见病适宜的诊疗服务，确保医疗安全，如发生医疗事故（差错），根据责任承担相应的法律责任。（2）全额使用由卫生院配送的基本药物，严格执行财经纪律，实行零差价销售，执行合作医疗结报规定，使用规定票据，收入全额上交。如出现违规操作，首次发生愿扣除1-3个月岗位补助并接受院部处理，二次发生自动离开岗位。
5、按期保质完成基本公共卫生服务项目工作，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，如实填写有关卫生统计报表，妥善保管有关资料。
6、在执业活动中，杜绝重复使用一次性医疗器械和卫生材料，按规定处置医疗废物，如在医疗废物处置程序中因人为因素被查处的，愿承担相应责任。
7、协助开展突发性公共卫生事件应急调查和处置工作。
8、关心爱护尊重患者，保护患者的隐私。
9、努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。
特此申请，望予批准为荷！
申请人：
二O一二年五月十六日
