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国家赔偿申请书
赔偿请求人：姓名性别年龄工作单位
联系电话
住址
（赔偿请求人是法人或其他组织的，应写明：法人或其他组织的名称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务）委托代理人： 姓名性别年龄工作单位
住址
被请求赔偿义务机关： 名称
地址
法定代表人姓名职务
赔偿请求人因 ＿＿＿＿（赔偿义务机关全称）于＿＿＿＿＿(日期)做出的行为给自己的合法权益造成了损害，现请求赔偿。
具体赔偿请求：
请求赔偿的事实与理由：
此致
赔偿请求人：
年月日（赔偿义务机关名称）附：有关法律文书及证明材料（签名或印章）
