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个 人 声 明
本人申报系列专业(学科)资格。现特此声明：本人在表中所填写的内容及所提供的参评材料是真实准确的，如有不实之处，本人愿承担相关责任。
声明人(签字)：
日期：
单 位：
单位归属地：
是否人事关系代理：
送审评委会：
通讯地址：
办公室电话：
住宅电话：
手 机：
E-Mail：
专业特长：
评审批次：年 第批
填 表 说 明
1、本表供评审各级专业技术资格使用（一式三份）。
2、填表内容应真实、准确、具体，并按表页下“注”的要求填写表内填写不下时，可另加附页，并装订入内。-2-
