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病案查阅复印申请书
按照《医疗事故处理条例》的有关规定，患者（或其代理人）(身份证号)申请将该患者自 年 月 日至 年 月 日在医院住院的病案号为 的病历资料中的下列部分：
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1、门诊病历 □
2、住院志 □
3、体温单 □4．医嘱单 □
5、护理记录 □
6、化验单 □
7、医学影像检查资料 □
8、其它资料
查阅、复印给(患者本人或书面委托的代理人)用于 目的，并同意按照规定缴纳复印费用。
患者／委托代理人／签名
(附身份关系证明材料、委托书和身份证复印件)日期： 年 月 日
办公室意见：
印章、批准人(签名)： 日期： 年 月 日
实际复印病历资料 项，共计 页。
病历复印人签字： 日期： 年 月 日
