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申
请
书
平利县交警大队：
本人马学云，于2015年8月28日在平利县城关镇陈家坝迎宾大道彩虹南桥头时，何学军驾驶的宁D23210号重型普通货车未保持安全车速撞上造成正在右转的宁文波驾驶的无号牌普通二轮摩托车（载乘员宁书平），造成宁文波及乘员宁书平受伤，自愿赔偿损失，贵队介入调解，双方未达成协议。后来应归队要求，本人给贵队缴纳保证金共计二万元整（贰万圆）后，交警大队同意将甲方车辆放行；如不放行，将两万元退还本人。
特此申请
申请人：马学云
2015年10月20日
