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中华人民共和国药品监督行政执法文书
立案申请表
（）立申[]号
案 由：
当事人：法定代表人（负责人）：
地址：联系方式：
案件来源：案情摘要：
经初步审查，当事人的行为涉嫌违反了________________________________________
_______________________________________________________的规定，申请予以立案。
经办人：
年月日
承办机构负责人意见：
年月日
审批意见：________________________________________，本案自年月
日起立案，由、承办。
主管领导：年月日
