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国家助学金申请表本 人 情 况 家 庭 经 济 情 况 家 庭 成 员 情 况 申请理由： 姓名 性 别 出生年月 入学时间 联系电话 年级 班 家庭人口 总 数 收入来源 邮政编码 年龄 与本人关系 工作（学习）单位 照片民族 政治面貌 身份证号码： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 学院 家庭户口 家庭月总收入 家庭住址 姓 名 A、城镇 人均月收入 专业 B、农村申请人签名： 评议小组意见：年月日辅导员签字： 学院审核意见：年月日学院分管领导签字： 学校审批意见（公章）2010 年 10 月 15 日（公章）2010 年 10 月 28 日
