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异地付费申请书
船名航次:
________________________________ 开航日期:______________ 发货人:_____________________________________________________________ 提单号:_____________________________________________________________ 上述货物经我司向贵司订舱出运,现发货人递交了正式书面申请和保函（如附件所示）,要求在_______________________(在此填写付费地点)支付运费及其相关费用, 具体付款人和付款明细如下, 发货人同意在贵司未确认收到下列运费时可以不签发提单也可以对到港货物行使留置权, 同时, 发货人保证不因为付款人的改变而免除其提单条款规定的任何义务和责任:
付款人:_____________________________________________________________ 付款人地址:_________________________________________________________
________________________________________________________ 付款明细:___________________________________________________________
__________________________________________________________
本公司确认已收到发货人的正式申请和保函，愿意为此申请和保函的真实性、合法性和有效性承担一切法律责任，如果因为发货人申请和保函不实导致贵司及承运人金鹏未能及时收到全额运费或因此行使留置权而产生额外费用，本公司愿意为此承担连带责任。
申请人(订舱代理公司)/(盖章):__________
经办人签字: 申请日期：
****年**月**日
