临床学科重点项目申请书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“重点学科申请书”。
项目名称：短暂性脑缺血发作（TIA）的综合规范化诊断和防治
申请金额：100万
申请科室（单位）：血管神经病学学术沙龙
项目负责人：贾建文(/李敬俯)，李选，樊东升
联系电话：62017691--8394、8500、8107
执
笔：李小刚
电子信箱：dsfan@sina.com
申请日期: 2007-3-24
北 京 大 学 第 三 医 院
项目简介
短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)是神经科常见病、多发病，国外有资料显示TIA患病率男性为130/10万人口，女性为167/10万人口。国内局部地区资料统计，TIA患病率，男性284.4/10万人口，女性158.8/10万人口，平均219.4/10万人口。完全性卒中的病人中，在发病之前大部分病人有TIA史，最危害的时期是首次TIA发作之后数日之内，约有半数发生在1个月之内，首次TIA后5年之内35%的病人发生完全性卒中。曾发生过TIA者有半数病人将再次发生TIA。目前我国对TIA的流行病学调查、诊断、治疗和预防等方面的研究还存在问题，缺乏完善的资料库、合理的诊断流程、规范化预防和治疗手段及治疗效果和预后的确切评估。为此，由我院血管神经病学术沙龙联合神经科、超声科、放射介入科、血管外科、神经外科及康复科等相关领域的专家共同组成课题研究组，系统开展对TIA进行规范化研究，达到降低脑血管病发病率、致残率、死亡率之目的。基于TIA治疗方法多样且大多数现有TIA指南已较陈旧的现状, 本研究重点在于对TIA早期诊断与预防治疗。利用血管神经病学术沙龙的科室强强联合，通过早期对TIA患者的诊断治疗的流程图，对TIA患者进行六个评估要点：确定是否为TIA；诊断 TIA 时要同时注意是否有高血压病、动脉粥样硬化、高血脂症、心脏病等；总共6分的ABCD评分系统对TIA患者进行评估是否为高危患者；超声方面的评估；影像学的评估以及治疗上的评估，这些研究涵盖了TIA的初步处理、评估、内科治疗、外科治疗和危险因素处理等多个方面，并建立TIA患者的数据库，为TIA进行规范化的诊断和治疗流程提供科学依据，为我国TIA的处理指南提供必要的循证医学资料。
关键词： TIA、颈动脉粥样硬化、超声检查、影像检查、诊断、治疗
立项依据
1、项目的科学理论本身所具有的先进性：
1.脑血管病是发病率、致残率、死亡率和医疗费用具高的疾病。在欧美等发达国家，其致残率和死亡率居第二位。具不完全统计，我国每年约150万发病，其中100万人死亡，导致劳动力的大量丧失和造成家庭、医院和社会的极大负担，成为严重的社会问题。短暂性脑缺血发作(TIA)是缺血性脑血管病的前兆，是指脑血管局部病变而导致短暂性、局限性脑血液循环障碍，从而使其相应支配区域脑组织缺血，而突发一系列的脑部症状，如偏瘫、半身感觉障碍、失语、眩晕等症。其临床特点是发病急、症状轻、持续时间短、恢复快，一般其症状在24小时内恢复。TIA是神经科常见病、多发病，国外有资料显示TIA患病率男性为130/10万人口，女性为167/10万人口。国内局部地区资料统计，TIA患病率，男性284.4/10万人口，女性158.8/10万人口，平均219.4/10万人口。完全性卒中的病人中，在发病之前大部分病人有 2 TIA史，最危害的时期是首次TIA发作之后数日之内，约有半数发生在1个月之内，首次TIA后5年之内35%的病人发生完全性卒中。曾发生过TIA者有半数病人将再次发生TIA。
2.TIA新概念：传统概念的目的是将TIA与脑梗死区分开，但近年来神经影像学的发展，人们对上述概念产生立了质疑：有些局灶性神经功能缺损症状可在24小时内完全缓解，但影像学上出现梗死灶，即所谓伴有一过性症状的脑梗死（cerebral infarction with transient symptoms, CITS）。因而有人建议将TIA的时间定为1小时。美国TIA研究小组最近提出了TIA的新定义：TIA是由于局灶性的脑或视网膜缺血，造成短暂的神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，没有脑梗死的依据[3]。按照新标准，超过1小时以上的神经功能缺损，就要考虑到急性脑梗死的可能，应该积极地进行相关的检查和治疗，包括溶栓治疗，这样病人的预后可能会更好。
3.TIA的病因包括高血压、糖尿病、高脂血症、动脉粥样硬化、心脏病、不良生活方式等。TIA预示着将发生卒中，有TIA者其进展为卒中的几率要比无TIA者高10倍。TIA初次发作后，进展为卒中的几率将明显增加，其中一周内发生者占5%；1个月内发生者占10%；1年内发生者占20%；5年内发生者占35%。颈内动脉系统TIA伴颈总动脉狭窄的患者超过70%，其中有40%以上在2年内发生卒中。有报道：首次TIA发作到卒中发生的时间：颈内动脉系统平均为1年，椎基底动脉系统平均为2年。单纯TIA发作并不能直接导致死亡。2001年5月里斯本的第十届欧洲卒中会议提出：应该把TIA看成是全身动脉粥样硬化疾病的一个指征。事实上，TIA的主要死亡原因是冠状动脉疾病。TIA患者死于心肌梗死及冠心病者约占6%～10%。TIA患者除做脑部的检查之外，还应该进行心脏及颈动脉的检查，以便及时发现和处理可能存在的动脉硬化或冠心病。
4.TIA患者来院就诊，往往不是首次发作。临床可能遇到一患者在活动状态下，突然右侧完全偏瘫伴失语，数分钟后缓解，可正常行走，但上肢运动和语言仅部分恢复，且在此基础上反复发生TIA，最终，MRI影像上可见小灶梗死。从病因病理学上分析，可能是动脉硬化斑块脱落后首先栓塞大脑中动脉主干，出现首次TIA。几分钟后，随血流的冲刷和血管自身调节，主干动脉再通，但栓塞分支小动脉，最终遗留小灶梗死。判断两次TIA之间是否完全缓解，临床靠症状、体征和影像学。5.影像学研究提示：过去认为TIA在影像学上是不该出现异常的。磁共振弥散加权成像（DWI）的问世，使人们深一步认识了TIA病理生理学过程。最初人们是通过制作动物模型，发现DWI可显示出脑组织的缺血性改变。DWI能够非常清楚地显示组织缺血后的改变情况，在血流完全被阻断后一分钟内，DWI即可呈异常表现。因此，梗死早期行DWI扫描有助于判断病情预后。DWI的改变意味着细胞水肿的发生，提示不可逆损伤及新鲜病灶的存在，它评估组织缺血性改变情况较CT、MRI（普通磁共振）更敏感、更客观。DWI出现异常，说明TIA已经转化为梗死。灌注成像（PWI）3 是代表局部脑血流的影像，TIA者PWI异常信号在影像学上最早出现，研究指出，PWI-DWI之间是治疗时间窗或半暗带区域的客观影像学依据。
6.许多TIA患者被证实有梗死灶（2%～48%的是通过CT，31%的是通过MRI）。若TIA症状持续在1小时以上，其CT或MRI提示梗死灶的可能性会更大。然而，由于TIA是症状学诊断，有的TIA完全缓解后，MRI上仍可见到1cm左右的小病灶，实际上是一次腔隙性梗死，但临床不遗留任何症状，这种患者占TIA的20%。对于频繁发作的TIA，考虑到大动脉狭窄或动脉-动脉性栓塞为病因，应选择积极介入治疗或溶栓，末次TIA后的治疗关键是通过减少危险因素而达到预防进一步的TIA或中风。
参考文献
1.Moonen G, Delcourt C, Lievens I, et al.Transient ischemic attacks: a new definition.Rev Med Liege.2004 May;59(5):281-285.2.Mericle RA, Kim SH, Lanzino G, et al.Carotid artery angioplasty and use of stents in high-risk patients with contralateral occlusions.J Neurosurg 1999, 90(6):1031～1036.3.Johnston DC, Hill MD.The patient with transient cerebral ischemia: a golden opportunity for stroke prevention.CMAJ.2004 Mar 30;170(7):1134-1137.4.Rovira A, Rovira-Gols A, Pedraza S, et al.Diffusion-weighted MR imaging in the acute phase of transient ischemic attacks.AJNR Am J Neuroradiol, 2002 , 23(1):77-83.5.Douglas VC, Johnston CM, Elkins J, et al.Head computed tomography findings predict short-term stroke risk after transient ischemic attack.Stroke.2003 Dec;34(12):2894-2898.6.Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et al.Carotid angioplasty and stenting versus carotid endarterectomy for treatment of asymptomatic carotid stenosis: a randomized trial in a community hospital.Neurosurgery 2004, 54(2): 318～325.7.European Stroke Initiative(EUSI).Recommendations for Stroke Management.Acute Treatment of Ischemic Stroke.Cerebrosvascular Diseases.2000;10(suppl 3):22-33 8.A production of the National Stroke Aociation.Stroke—the first hours Guidelines for Acute Treatment.2000 National Stroke Aociation.9.International Consensus on Science.The era of reperfusion: section 2: acute stroke.Circulation 2000;102(suppl):204-216.10.South African Medical Aociation-Neurological Aociation of South Afric Stroke Working Group.Stroke Therapy Clinical Guideline.SAMJ 4 2000;90(3):276-306.11.Goubitz G, Sandercock P.Acute Ischemic Stroke.BMJ 2000;320:692-696.研究方案
目标：
1.TIA的评估的流程和技术规范； 2.制定TIA高危人群的筛查和干预措施； 3.研究TIA的发病机理；
4.确定TIA发展成脑卒中的早期识别和救助措施； 5.建立TIA患者信息数据库。
研究内容和方法
研究方法： 基于人群的比较研究，所有来我院神经科就诊的门急诊患者，主要根据病史诊断TIA，诊断要点为：突然出现短暂的神经功能缺失发作，持续时间不超过 24 小时；神经功能障碍必须局限于某脑血管分布范围；临床症状常反复、刻板地出现，发作间期无任何神经系统阳性体征。诊断 TIA 时要同时注意是否有高血压病、动脉粥样硬化、高血脂症、心脏病等；注意两侧颈动脉搏动情况及听诊是否存在杂音，用总共6分的ABCD评分系统按下列步骤进行：年龄小于60岁=0、60岁及其以上=1；体循环血压低于140mmHg同时舒张压低于90mmHg，评分=0，收缩压大于140mmHg和/或舒张压超过90mmHg，评分=1；单侧肢体麻痹=2，言语障碍但无口腔肌肉麻痹=1，其它症状=0；症状持续时间小于10分钟=0，10-59分钟=1，超过60分钟=2。进行以下评估：
1.临床评估：
② 一般评估：所有TIA患者接受神经、心血管和放射学评估，包括心电图、全血细胞计数、血生化、血糖、血脂、凝血功能等；
③ 颈动脉超声检查：颈动脉内膜增厚、斑块形成的特性、动脉狭窄程度与脑卒中危险；
④ 脑血管超声造影：颈动脉闭塞性疾病诊断及重度狭窄与闭塞的鉴别诊断、颈动脉溃疡斑块和血栓的识别、Willis环的代偿功能评价、脑组织活性评估等；
⑤ 影像学检查：CT及CT血管成像（CTA）、MR及MR血管成像（MRA）；必要时脑血管DSA检查；确定有无动脉狭窄或闭塞；
⑥ MR-DWI和PWI检查，判断TIA患者有无脑梗死发生以及是否行静脉rt-PA溶栓治疗。
2.治疗：① 内科治疗：抗血小板、抗凝治疗与脑卒中发作的评估； 非心源性栓子所致TIA患者, 应立即给予长期抗血小板治疗, 以进行卒中及其他血管事件二级预防；阿司匹林(75～100 mg/d)，对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者, 口服氯吡格雷(75 mg/d)；
心源性栓子所致TIA 持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA, 则长期口服抗凝药。将这些患者的目标INR控制在215(210～310)。有口服抗凝药使用禁忌证的患者服用阿司匹林；
病程在1周以内的TIA患者若同时存在不稳定型心绞痛或非Q波心肌梗死, 则联用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75～100 mg/d)。
② 介入和外科治疗：符合颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉血管内成形和支架置入（Carotid angioplasty and stenting, CAS）的适应症的TIA患者行手术治疗，行CEA的患者的标本做病理评估，并评估术后和预防脑卒中的效果；
颈动脉内膜切除术（CEA）和颈动脉血管内成形和支架置入（CAS）：对2～4周内发生有症状的、大脑半球性、非致残性颈动脉缺血事件且同侧颈动脉狭窄程度为70% ～90%的患者可行CEA和CAS, 对于有症状的视网膜短暂性缺血患者也可适用。CEA和CAS也可适用于同侧颈动脉狭窄程度为50% ～69%且不伴严重神经学缺陷的颈动脉区域TIA患者。同侧颈动脉狭窄程度
3.住院治疗：初次TIA 患者在24-48小时内住院治疗。如果症状反复发作，进行早期rt-PA静脉溶栓治疗。门急诊治疗者症状一旦反复，评估是否需立即送至医院治疗。病程在1周以内的TIA患者应及时住院治疗。进行性TIA患者, 或者症状持续1 h以上、颈内动脉狭窄超过50%且已引起症状、有潜在心源性栓子(如房颤)、血液存在高凝状态或加利福尼亚评分或ABCD评分为高危的患者均需收入院治疗。
4.超声诊断科方面：
① 颈动脉狭窄、闭塞的超声诊断和分级标准。
方法：以血管造影为金标准，采用二维超声、彩色及能量血流成像、造影剂增强超声技术评估颈动脉狭窄程度；
② 超声在粥样硬化斑块稳定性评估中的价值
方法：术前：二维超声、彩色及能量血流成像、造影剂增强超声等技术，研究粥样斑块内部回声、表面形态特征。
③ 超声评价颅内动脉狭窄、闭塞和脑组织灌注及活性及超急性脑栓塞溶栓床边动态监测
方法：血管造影、MRI为标准对比造影剂增强超声，评估颅内动脉狭窄、闭塞和脑组织灌注及活性④ 颈部和颅内动脉超声检查在脑血管疾病规范化诊疗中的应用价值 方法：临床资料、病理、其它影像学资料对比。
研究动脉粥样硬化和脑血管疾病的预防、发病、诊断、治疗、预后判断和流行病学，探讨脑血管疾病诊治规范。评价超声各项技术在其中的应用价值。
5.危险因素控制： TIA患者都通过治疗来降低心血管危险。对脑血管缺血性事件复发的危险因素给予合适治疗。动脉粥样硬化栓子所致TIA患者无论基础血压和血脂水平如何, 治疗都可包括降血压和降胆固醇治疗。
因为TIA患者合并心脏疾病的概率较大, 因此考虑并治疗一些潜在的心脏疾病, 大多数动脉粥样硬化栓子所致TIA患者都需接受他汀类药物治疗。
治疗高脂血症。治疗目标应达到低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平低于100 糖尿病治疗。空腹血糖低于126 mg/dl(7 mmol/L)。
改变生活方式, 所有吸烟的患者都戒烟。体重指数(BM I)> 25 kg/m2 的TIA 患如冠心病、心率失常、充血性心力衰竭和心脏瓣膜病。
mg/dl。
者(尤其是> 30 kg/m2 者)减轻体重，进行适当的运动(至少3～4次/周、至少10 min /次, 如步行、骑车、跑步或游泳)，适当控制盐的摄入。
6.数据库的建立：对所有TIA患者的完整的临床资料编入数据库。
拟解决的关键问题
TIA的诊断和治疗的规范化流程和绿色通道的建立。
本项目的创新之处
1.多科室间合作的团队
2.对TIA诊治进行规范化流程，从诊断、预防、治疗等方面进行系列研究。3.TIA患者临床资料数据库的建立
年度研究计划及预测进展
按照我院神经科的门急诊病例总数和实际情况出发，每年筛选TIA患者住院200例，进行评估，其中TIA的高危人群占75%左右。具体如下：
2008年1月„2008年12月 完成200例TIA患者的评估和诊治； 2009年1月„2009年12月 完成200例TIA患者的评估和诊治
2010年1月„2010年12月 完成150例例TIA患者的评估和诊治，并总结阶段。
预期研究成果通过这项研究，我们能够为医院带来什么？社会效益，经济效益，带动并推动相应的科室的发展提高我院在这个项目上的科研水平，加大医学教育的力度，整体提高我院的知名度。
• 三年内完成本课题的基本目标。
• 建立患者资料库，为今后本课题的深入奠定基础。建立科研协作网，与国内外类似课题组建立广泛的协作关系。
• 在国际英文医学杂志发表论著6-8篇，国内重点杂志10-12篇。• 申报市或部级科技成果1项。• 完成国内TIA诊治进行规范化流程。
研究基础
1.神经科：具有大量的TIA患者，病房床位60张以上，每月门急诊量达5000人次以上，大多数为脑血管方面的患者。
2.放射介入科：历史悠久，技术力量强大，设备先进，有3T核磁、64排CT、血管造影机等大型先进仪器，涉及领域广泛，与国内各个血管介入中心联系密切，可以进行各种腔内介入手术。
3.血管外科：具有老中青三代，具有CEA的手术经验，与放射介入科的合作关系密切。4.超声诊断科：历史悠久，设备先进，具有多名血管专业的教授，对全身血管狭窄的诊断具有权威性。
5.成立近2年的“血管神经病学专业学术沙龙”（包括神经内、外科、超声诊断科、放射介入血管外科、康复科等）合作熟练，建立了定期的查房制度和学术交流活动以及绿色通道。
与本项目有关的研究工作积累和已取得的研究工作成绩
– 神经科已完成130例动、静脉溶栓病例。
– 超声方面的工作：可准确检测动脉硬化斑块的性质，已行超声造影40例。– 放射介入方面的工作：脑血管造影：每年平均 100 例次。介入溶栓：每年20例次；颈动脉支架：累计100余例次；动脉瘤栓塞：累计约20例次；椎动脉窃血：累计约40例次。
– 血管外科方面的工作：已行CEA约10例。
已具备的实验条件，尚缺少的实验条件和拟解决的途径
北京大学第三医院血管神经病学术沙龙均可完成这些任务。
经费预算
支出科目 金额（万元）1.合作科室人员加班费：5万 2.超声造影剂费用：10-15万、3.病理检测：10万 4.影像处理软件等：20万 5.数据库的建立：20万
6.溶栓药物：爱通立（rt-PA）： 10万 7.其他费用：20万
人员的培训
在院内外的宣传
特殊病例的费用减免
学术交流 发表文章 合 计：100万
