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9-8C-001-03「2006.04」
中華民國年月日
□當日
1.查本人原留印鑑不慎遺失，茲檢附所需之附件，請查核。並自申請起啟用新印鑑(新印鑑生效以前已賣出之股票，其所背書□次日 之舊印鑑仍屬有效)，嗣後如有糾葛，本人願負一切責任。
2.附件：(1)新印鑑卡一份
(2)全部股票（第一手股票免附）
(3)本國自然人：身份證正本及其影本乙份或戶政機關核發之印鑑證明正本；外國自然人：居留證、護照或其他證明文件正本及其影本乙份。
※委託辦理－除上述文件外，受託人身份證正本及委託書。※更名者－除上述文件外，戶籍謄本正本乙份
※法人股東須另檢具(1)申請書(加蓋主管機關所核發之公司變更登記表所留存之公司及負責人印章)
(2)主管機關所核發之公司變更登記表影本，並註明與正本相符(3)法人股東負責人之身分證明文件影本
3.掛失更換為留存簽名式者，請股東親自至股務室辦理。
此致臺灣永光化學工業股份有限公司
新印鑑生效日期：年月日
