工伤认定申请_关于申请工伤认定

申请书 时间:2020-02-26 04:41:18 收藏本文下载本文
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工伤认定申请

申请人:张爱玲,女,汉族,1976年7月14日出生,身份证号:***329,家住甘州区碱滩镇古城村五社。张爱玲系现代建材加气块厂职工。

被申请人:现代建材加气块厂

法定代表人:陈多有职务:经理

单位地址:甘州区党寨镇现代建材加气块厂(八公里处)

请 求 事 项

请求认定张爱玲2014年3月18日受伤事故为因工受伤。

事 实 和 理 由

2014年3月18日下午6点50分许,因单位职工加班,需要加餐,张爱玲接到单位通知要求做饭,因天色已晚,在压面过程中使得本人右手绞入电动压面机中,致使本人右手严重损伤,生活不能自理。医院诊断为,右手毁损伤、右手中指骨末节骨折、右小指软组织坏死。现中指及无名指使用克民针固定,小指软组织坏死已经截除。至3月25日,厂方不再缴纳医药费,迫使本人出院,在家中养伤。

此致

甘州区人力资源和社会保障局

申请人:张爱玲

二〇一四年四月三日

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