天津市基本医疗保险专用票据丢失毁损补支申请_天津市基本医疗保险

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天津市基本医疗保险专用票据

丢失毁损补支申请

姓名：、身份证号：，因原因，在（定点医疗机构、定点零售药店）年月 至年月的医药费票据发生丢失（毁损），共计票据张，合计：元，申请进行报销。

单位和本人保证上述内容的真实性，如有虚假愿意承担一切法律责任。

本人签字：联系电话：

申报单位签章：联系电话：

年月日