POS机撤约申请_pos机撤约申请

申请书 时间:2020-02-27 13:22:05 收藏本文下载本文
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自助结算终端特约商户

撤 机 申 请 书

************银行:

本人(店、公司)为贵社自助结算终端特约商户,商户名称为,已安装贵社自助结算终端台,现向贵社提出自助结算终端特约商户撤机申请,撤机数量台,绑定账户相关的业务已全部结清。望贵社(行)予以受理!申请人签字:(盖章)

(或委托申请人签字:(盖章))

申请时间:年月日

以下内容由信用社(支行)填写

撤机商户名称:

收回自助结算终端PSAM卡号:

撤机原因(□商户申请撤机,□商户违规撤机)

是否已收回机具(□是,□否)

是否已返还押金(□是,□否)

撤机受理网点印章:

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