拒绝检查申请书由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“拒绝治疗或检查申请书”。
马兰卫生院门诊号＿＿＿ 科室＿＿＿拒绝治疗或检查申请书住院号＿＿＿
我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒绝＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治疗或检查。
医护人员已反复向我（或亲属）交待病情。根据目前病情，患者应进行治疗或检查。我（或亲属）目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。
同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。
患者本人签名：＿＿＿＿＿＿
或代理人签名：＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿ 或单位负责人签名：＿＿＿＿职务：＿＿＿＿工作单位：＿＿＿
医师签名：＿＿＿＿＿＿＿
年月日时分
