广州开发区/萝岗区环境保护局：
我单位于_________，该项目的建设内容为：_________。
项目环境影响评价文件于_____年__月__日经_______审批同意，现________等污染防治设施建设已经建成。
项目已经按照环境影响评价文件和批复意见的要求落实有关设施和措施，现将有关竣工环境保护验收资料呈报贵局，请予审批。
附件：
1、××××
2、××××;
……
×××(申请单位盖章或申请人签名)
年 月 日
联系人： 联系电话：
申请书中其它需要说明的问题：
1、需分步验收的项目，应在申请书中说明本次拟验收的内容，需暂缓验收的配套设施的建设情况，暂缓验收的理由、计划等;已完成分步环保验收的内容及其批文号。
2、房地产项目应在申请书中说明公共配套设施，特别是市政污水管网的配套建设完成情况。
