行政赔偿申请书(笔录)_行政复议申请书笔录

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行政赔偿申请书（笔录）

时间 ：年月日时分 至时分

地点 ：申请人：企业代码（身份证号）：性别：年龄：工作单位：地址：邮编：联系电话：法定代表人：职务：联系电话：委托代理人：单位职务联系电话：被申请人：法定代表人：

赔偿请求：

理由及事实依据：

附：相关材料和证据

申请人（法定代表人）（签名）：记录人（签名）：

委托代理人（签名）：

年月日

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