道路交通事故损害赔偿调解申请书_交通事故调解申请书

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道路交通事故损害赔偿调解申请书

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当事人姓名性别年龄身份证号

车辆牌号联系电话现住址或单位

于年月日时在发生道路交通事故。未向人民法院提起民事诉讼，现请求

公安机关交通管理部门对道路交通事故损害赔偿进行调解。请求事项：

申请人（签名或捺指印）：

年月日