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申请人：__________
名称：__________
住所地：____________________
法定代表人（或主要负责人）：__________
姓名：__________职务：__________电话：__________
被申请人：__________
名称：__________
住所地：____________________
法定代表人（或主要负责人）：__________
姓名：__________职务：__________电话：__________
请求事项：________________________________________________________________________________________________________________________
事实与理由：________________________________________________________________________________________________________________________
此致
__________人民法院
申请人：__________名称（加盖公章）
法定代表人（或主要负责人）：__________（签名或盖章）
__________年__________月__________日
附：有关证据及材料。
