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姓名性别年龄
姓名性别年龄身份证号身份证号婚姻状况结婚时间常住户籍所在地联系电话配偶姓名联系电话现育子女数男女，末孩出生时间有无计划外生育是否处罚是否落实节育措施种类每年三查次数外出后住址村主任（签字）：驻村干部（签字）：
有效时间：年月日至年月日
村委（盖章）：
年月日婚姻状况结婚时间常住户籍所在地联系电话配偶姓名联系电话
现育子女数男女，末孩出生时间有无计划外生育是否处罚是否落实节育措施种类每年三查次数外出后住址村主任（签字）：驻村干部（签字）：有效时间：年月日至年月日 村委（盖章）：
年月日
