贵州省医疗广告审查申请表由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“医疗广告审查申请表”。
申请受理号
贵州省医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日
注：
1、填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表
（页码：1-1）
2、核发《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门需签署初审意见并盖章。
申请受理号
贵州省医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：
1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）
