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领取《生殖健康服务证》声明书
本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：
声明人（男方）姓名：性别：国籍：出生日期：年月日民族：职业：文化程度：身份证号：户口性质：户口所在地：现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）
声明人（女方）姓名：性别：国籍：出生日期：年月日民族： 文化程度：身份证号：户口性质：户口所在地：现居住地：婚姻状况：（初婚/再婚）
本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。
本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
声明人（男方）：
声明人（女方）：经办人：年月日年月日
领取《生殖健康服务证》声明书
（示范文本）
本夫妇领取《生殖健康服务证》，谨此声明：
声明人（男方）姓名：王**性别： 男国籍：中国出生日期： ** 年 * 月 * 日民族：汉职业：务农或其他文化程度：初中或大专身份证号： 330321*************户口性质：农业或非农业户口所在地 *街道**村现居住地： **街道**村婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）
声明人（女方）姓名：李**性别： 女国籍： 中国出生日期：年月日民族：汉文化程度：初中或大专身份证号：330321*************户口性质：农业或非农业户口所在地：平阳县**街道**村现居住地：平阳县**街道**村婚姻状况：初婚或再婚（初婚/再婚）
本夫妇在领取《生殖健康服务证》之前未生育过子女。
本夫妇上述声明完全真实，如有虚假，愿承担相应的法律责任。
声明人（男方）：本人签字
声明人（女方）：本人签字经办人：**年 * 月 * 日** 年 * 月* 日
