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办理生育服务证承诺书
我们要求办理第一孩/再生育服务证，谨此承诺：
（夫）姓名陈金源民族 汉出生日期 1986.12.6结婚时间2011.12.13婚姻状况（初婚/再婚）初婚生育状况（未生育/未收养/未送养）第一胎生育壹个女孩身份证号***011
（妻）姓名 王幼幼民族 汉出生日期 1987.01.06结婚时间2011.12.13婚姻状况（初婚/再婚）初婚
生育状况（未生育/未收养/未送养）第一胎生育壹个女孩身份证号 ***584怀孕状况 孕个月，怀孕时间年月日 我们两人不存在违反计划生育的情况，上述承诺完全真实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。
承诺人(签名并按手印)常住地青阳街道洪宅垵社区
联系方式年月日 承办人年月日 注：
1、承诺人填写完承诺书后，应注明“上述承诺内容本人均已明白”的声明。
2、发证单位和领证对象各执一份。
