外伤患者自查承诺书(最新)由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“重庆市外伤病人承诺书”。
外伤患者自查承诺书
患者姓名：
性别 ：
年龄：
家庭住址：
参合卡号：
卡主姓名：
所患病种：
住何医院：
1、外伤经过：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
2、患者承诺：本人＿＿＿，因患＿＿＿于＿年＿月 ＿日在＿＿＿医院治疗。住院治疗费用全部由自已承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如承诺不实，故意骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。
患者签名: 年 月 日
3、证明单位（人）承诺：＿＿＿乡（镇）＿＿＿村＿＿组村民＿＿＿，因患＿＿＿在＿＿＿医院住院治疗，外伤系其自己造成，治疗费用全部自行承担，不牵涉其它单位或个人赔偿，如证明不实，协助患者骗取新农合补偿，自愿承担相关法律后果。
村卫生室负责人签名：
盖章（公章）
村委会负责人签名：
盖章（公章）
****年**月**日
