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档案内容真实性填报承诺书
兰州市卫生局卫生监督所城关分所：
贵所依据《医疗机构管理条例》的相关规定要求医疗服务机构 建立建全内部卫生管理制度和卫生管理档案，我单位派人在贵所学习后拿回了贵所绘制的电子版医疗机构卫生监督档案表格，单位研究后指定（专人）同志负责建档上报工作，对档案内容真实性的制作上报由单位的领导同志和单位负责医疗机构管理的部门的同志对档案内容进行了审核把关后并报单位法定代表人同志审阅同意后，现报送贵所审查。对档案内容的真实性我单位可以保证，对在档案内容中如有虚假文件、资料、图片、制度、预案、报告、卫生设施、专间等我单位愿承担所有法律责任.档案整理填报人签名：
分管饮用水卫生安全的领导在对档案审查把关后的签名：单位法定代表人在审阅档案真实性后确认的签名：
承诺单位（公章）：
承诺日期：年月日
