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护理工作制度
目 录
一 护理部工作制度 二 护理会议制度 三 护理质量管理制度
四 护理质量管理委员会工作制度 五 护理执业人员准入制度 六 护士注册管理制度
七 护理“三基”培训考核制度 八 护理人员紧急调配制度 九 护理安全管理制度
十 护理差错事故登记报告处理制度 十一 病房管理制度 十二 护理交接班制度 十三 护理查对制度 十四 执行医嘱制度 十五 分级护理制度
十六 危重患者抢救配合制度
十七 护理文件书写基本规范与质量监管制度 十八 病房药品管理制度
一 护理部工作制度
1、护理部有健全的领导体制，实行护理部主任—科护士长（护理督导）—护士长三级护理管理，对科护长（护理督导）、护士长、护士实行垂直领导。
2、负责全院护理人员的调配和培养工作，向院主管领导和人事部门提出对护理人员的任免、晋升，晋级和奖惩等考核、考评意见。
3、护理部有年、季、月工作计划，并组织落实，年终有总结。
4、负责制定和完善护理管理制度、疾病护理常规、护理技术操作规程、护理质量考核标准及各级护理人员岗位职责和考核标准。
5、负责或协助全院的护理业务、护理管理、护理教学、护理科研、护理人员的职业道德以及继续教育工作。
6、深入科室了解护理工作情况，协助临床一线解决实际问题，加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。
7、全面实施以病人为中心的护理，并定期组织护理质量检查和评估，提出改进意见与措施。
8、落实全院护理人员的培训计划，开展训练和考核。加强护理工作的技术管理，开展科研活动，不断提高护理技术水平。
9、合理计划和调配使用护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡。配合医院整体行动，完成全院护理人力紧急调配。
10、根据工作需求定期召开会议。
二 护理会议制度
1、护士长例会：每月1～2次，由护理部主任主持，全院护士长参加。护士长因出差、休假等不在岗时，应指定人员参加。主要总结护理工作完成情况，传达上级指示，布置下一步工作任务；分析讲评护理质量、护理缺陷；交流护理管理信息等。
2、全院护士大会：护理部根据工作情况，每年组织安排1～2次大会。如“5.12”护士节庆祝大会或年终总结表彰和布置明年护理工作大会。
3、科室护士会议：由病区护士长主持，全体护士参加。传达护理部的工作计划和要求；总结护理工作，分析讲评护理质量；护理安全教育，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。
4、临床总带教会议：每年2次，由护理部负责临床教学的人员主持，全体临床总带教参加。汇报带教实习护生的情况，总结实习工作，反映存在问题；分析讲评临床带教质量；传达上级指示等。
三 护理质量管理制度
1、成立由分管副院长、护理部主任（副主任）、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理工作。由护理部副主任具体负责。
2、实行三级护理质控网络，三级质控由护理部主任及科护士长、护士长组成，二级质控由科护士长及护士长组成，一级质控由护士长和护士组成。三级护理质量检查每季度一次，二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每周抽查1～2项，对存在问题及时指出并限期改正。
3、护理质量管理委员会根据上级有关要求和本院实际情况，每年制订切实可行的护理质量管理方案或计划。
4、护理质量管理委员会组织质控组成员，按照有关规定进行定期或不定期检查，有记录，并有整改措施及奖惩制度。
5、护理部每月召开护理质量讲评会，对护理质控情况进行总体分析，加强对护理质量持续改进的监督。
6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将结果汇报护理部，以达到护理质量持续改进的目的。
7、建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。
8、护理质量检查结果列为护士长管理考核重点，并与科室绩效挂钩。
四 护理质量管理委员会工作制度
1、护理质量管理委员会，在主管副院长指导下，由护理部以及护士长组成，以提高护理质量，改善护理服务为主要任务。开展全员护理质量管理的监督、检查、指导、咨询工作。
2、护理质量管理委员会主要任务是负责全院病区、重症监护室、手术室、供应室、血透室、急诊科、产房、新生儿重症监护室、门诊部的护理质量控制。
3、委员会协助院领导和护理部进行护理质量管理，协助护理部草拟、制定和完善医院护理质量管理制度及护理质量控制标准。
4、负责检查落实护理质量管理的执行情况，按护理部每月指定的护理质量检查重点，对各科室、部门进行有针对性的护理质量检查，及时发现问题，协助各科室提出改进措施并落实其执行情况。
5、定期召开委员会会议，研究提高护理质量的方法，提出改进工作意见。
6、定期向医院领导汇报护理质量管理情况及护理质量管理委员会工作情况。
7、委员会常设机构在护理部，负责执行委员会议定事项，承办委员会日常事务工作。
五 护理执业人员准入制度
1、从事临床护理工作的人员，必须遵守《护士条例》，并严格按照《护士条例》要求注册后方可上岗。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得从事护理工作。
3、严格遵守护士执业注册范围，护士变更执业地点应到卫生主管部门办理变更手续，才能上岗。
4、护理人员必须按规定每5年注册一次，每年继续医学教育学分不得低于规定分数。
5、凡无注册证者，不允许从事临床护理工作。未取得执业注册证的新护士不得独立从事临床护理工作。
六 护士注册管理制度
1、严格按照《护士条例》执行护士注册执业管理。
2、护士首次注册每年一次：
（1）临床试用期护士、中等职业学校、普通高校应届护理毕业生。（2）参加全国护士执业资格考试成绩合格者。（3）工作表现好，身体健康。
3、护士再注册每五年一次：
（1）从事护理工作的注册护理人员。（2）自觉遵守《护士条例》有关规定。（3）年度考核及继续教育学分合格者。
七 护理“三基”培训考核制度
1、加强对护理人员知识更新、提高技术水平意识的思想教育，变被动学习为主动学习。
2、制定对各级各类护理人员的培训计划及目标，定期考核，使之达标。
3、40周岁以下的护理人员每人每年有考试、考核成绩。未达标准者，一次补考，补考者取消当年评选先进资格。
4、40周岁以下的护理人员每年参加2次 “三基”考试，毕业5年内的护士每年进行4次“三基”考试。
5、要求不同层次的护理人员按照护理部制定的培训目标和计划，完成当年的学分及“三基”考核成绩合格。
6、护理人员要按照护理部要求按时参加各类培训班及学习班。
八 护理人员紧急调配制度
1、护理部负责全院护理人员资源调配，根据科室人员情况、病情特点、护理工作量、护士实际能力等进行全院性调配，有效满足临床需要，解决应急状态下的人员调配。
2、各科护士长在遇到住院高峰、危重患者抢救、特护、科内多人病事假等情况要实行加班或人员紧缺时，护士长向科护士长报告，由科护士长在本片区内进行调配，及时替代。若本片区内不能解决，由科护士长汇报护理部进行全院及时调配。
3、所调人员应具备一定的工作能力，胜任替代科室的各项工作任务，保证工作的正常运行。
4、在夜间或节假日值班时，值班人员因特殊原因不能继续工作，或遇有疑难操作不能完成时，要立即向护士长或夜班护士长汇报，及时调配人员解决或替代完成工作任务。
5、各科护士长根据本科室工作特点在节假日可排二线班，随传随到，时刻处于应急备用状态。
九 护理安全管理制度
1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，工作分工明确，团结协作，结合各科情况，制定切实可行的防范措施。
2、安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患及时报告，采取措施及时处理。
3、严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度与分级护理制度，按时巡视病房，认真观察病情变化。
4、严格执行查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作，预防院内交叉感染。
5、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止褥疮。
6、剧、毒、麻、贵重药品专人保管，加锁，账物相符。内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。
7、抢救器材做到四定（定物品、定位放置、定量保存、定人管理）三及时（及时检查、及时维修、及时补充），抢救器材及用物保持性能良好，按时清点交班，一般不外借。
8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。
9、对科室水、电、暖加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。
10、落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
十 护理差错事故登记报告处理制度
1、各科室均应建立差错事故登记本。
2、发生差错或事故后应立即采取补救措施，尽可能减轻病人痛苦或不良后果。
3、发生差错事故时，当事人要立即向护士长报告，护士长在24小时内口头或电话报告护理部，重大差错事故要立即报告护理部主任和科主任，护理部及时向主管副院长报告。
4、发生严重差错或事故的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。
5、科室应及时组织讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并根据性质，提出处理意见。填写护理缺陷登记表3个工作日上交护理部。
6、对发生差错事故的部门或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，应严肃处理给予处罚。
7、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并提出防范措施。十一 病房管理制度
1、病房护理工作由护士长负责管理，各级护理人员积极协助。
2、保持病房整洁、舒适，安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。
3、督导保洁员保持病房清洁卫生，认真执行卫生清扫计划。定时房间通风，严禁吸烟和随地吐痰。
4、病区床单位的陈设，室内物品和床位摆放整齐并固定位置，未经同意不得任意搬动。
5、定期向病员做健康宣教，做好病员思想、生活管理等工作。
6、护理人员必须穿戴工作服、工作帽、着装整齐，必要时戴口罩。
7、病员被服、用具、按基数配给病员，出院时清点、收回消毒。
8、护士长全面负责、保管病房财产、设备，并分别指派专人管理。建立帐目、定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
9、定期召开工休座谈会，征求意见，改进病房工作。
10、病房内不会客。医护人员执行治疗护理及查房时不接私人电话，病人未经同意不得离开病房。
十二 护理交接班制度
1、值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2、每班必须按时交接班，接班者提前5～10分钟到病房，阅读病室日夜交班报告、重点交班本。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室报告及各项护理记录，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班方可离去。白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品及抢救用物、呼吸机、氧气、吸引器、注射器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4、交班中发现患者病情、治疗及护理器械等不符时，应立即查问。接班时间发现问题，应由交班者负责。交班后发现问题，则由接班者负责。
5、各种交接班均应进行床头、口头及书面交接班。
6、交班内容及要求：
（1）交清住院病人总数、出入院、转科、手术、分娩、病危、病重、死亡人数。交待新入院、手术前、手术日、分娩、危重、抢救、特殊检查等病人情况，如患者的诊断、病情、治疗和护理及留送各种标本完成情况。
（2）床头交班查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况、各专科护理执行情况及患者的特殊心理状态。（3）交、接班者共同巡视、检查病房清洁、整齐、安静、安全的情况。
（4）接班者应清点毒麻药、急救药品和其他医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
十三 护理查对制度
（一）医嘱查对制度
1、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间、签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
2、整理医嘱后需经另一人查对，方可执行。医嘱处理后当班护士和医嘱护士要核对当日医嘱，护士长每周总查对医嘱一次。
3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。
（二）服药、注射、输液查对制度
1、服药、注射、输液前必须严格进行三查七对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。
七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
2、清点药品时和使用药品前要检查标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
3、摆药后必须经第二人核对方可执行。
4、对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，静脉给药要注意有无变质、瓶口有无松动、裂缝，软包装有无裂痕或漏夜。同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
5、发药或注射时病人提出疑问应及时查清方可执行。
6、观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，并记录。
（三）输血查对制度
1、配血：医生开出医嘱，输血申请单必须经两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型，护士贴空试管的连号标签，并注明病区、床号、姓名、住院号。抽血前与患者核实后方可抽血配型。原则上采集血样一次一人。
2、取血：医护人员到输血科取血时与发血者双方必须共同做好“三查八对”。“三查”：血制品的有效期、血制品的质量以及输血装置是否完好。“八对”：对病人姓名、床号、住院号、血袋号、血型、交叉配血试验结果、血制品的种类和剂量。
3、输血前由两名医护人员仔细进行“三查八对”，并备齐用物携带病历到病人床前，再次查对，确定无误后双方在交叉配血单上签字，进行输血。
4、输血完毕后，将交叉配血报告单贴在病历中，并将血袋及输血不良反应回报单送还输血科保存，以备必要时送检。
（四）手术患者查对制度
1、术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。
2、查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。
3、查对无菌包外、内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。
4、凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。
5、手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
（五）供应室查对制度
1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
2、发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。
3、收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。
4、发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。
（六）饮食查对制度
1、护士按医嘱正确执行病人的饮食种类，并及时告知病人或家属。
2、送餐员分发饮食时，护士应查对特殊病人饮食种类、数量是否与医嘱相符。
3、特殊病人的家属送来的饮食须经医师同意后方可给病人食用，护士应给予监督。
十四 执行医嘱制度
1、基本要求
（1）医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。（2）医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危重病人需要口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。
（3）对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。
（4）凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交接，交接清楚。
2、长期医嘱
（1）长期医嘱核对后，打印出医嘱执行单，由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。（2）长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名，有效时间在24小时以上。
3、临时医嘱
有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定的时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。
十五 分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医师根据患者病情和生活自理能力确定护理等级，下达医嘱，护理人员实施不同级别的护理。护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。患者在住院期间，医师应根据患者的情况变化对护理级别进行动态调整。
分级护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别，并分别在住院病人一览表和病人床头卡上设不同颜色标记。特级护理为橙色，一级护理为红色，二级护理为黄色；三级护理无颜色标识。医嘱班护士每日根据医嘱查对分级护理标识并及时更改。
（一）特级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1．病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； 2．重症监护患者；
3．各种复杂或者大手术后的患者； 4．严重创伤或大面积烧伤的患者；
5．使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； 6．实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者； 7．其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。护理要点：
1．严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3．根据医嘱，准确测量出入量；
4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5．保持患者的舒适和功能体位； 6．实施床旁交接班。
（二）一级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： 1．病情趋向稳定的重症患者；
2．手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3．生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4．生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要点：
1．每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2．根据患者病情，测量生命体征；
3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4．根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
5．提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理： 1．病情稳定，仍需卧床的患者； 2．生活部分自理的患者。护理要点：
1．每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2．根据患者病情，测量生命体征；
3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4．根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5．提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： 1．生活完全自理且病情稳定的患者； 2．生活完全自理且处于康复期的患者。护理要点：
1．每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2．根据患者病情，测量生命体征；
3．根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4．提供护理相关的健康指导。
十六 危重患者抢救配合制度
1、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。
2、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按规范放置，标识清楚。定位、定量放置，定人保管，定期检查消毒维修。
3、护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。
4、当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救做准备。
5、护士长及时掌握病人病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。
6、严格执行各项规章制度。对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要及时、详细记录，严格执行交接班制度。
7、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
8、抢救结束后及时做好药品补充及器械、用物的消毒工作。
十七 护理文件书写基本规范与质量监管制度
1、护理文件书写严格按照《福建省病历书写规范》执行。
2、护理文件书写必须有具备独立执业资格的护理人员完成，实习、进修、试用期护士书写后应有带教老师签字。
3、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。记录内容客观、真实、准确、及时、完整。
4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。
5、书写错误时按规范要求修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或祛除原来的字迹。
6、护理记录单（体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术护理记录单、护理病历首页）归病历保存。
7、护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。
十八 病房药品管理制度
（一）一般药品管理制度
1、病房应根据病种特点保存一定数量的基数药品，便于临床应急使用。
2、根据药品种类、性质及储存要求分类放置，专人负责管理，防止药品积压，定期清查，及时补充，工作人员不得擅自取用。
3、定期检查药品质量，做到“三无”（无过期、无变质、无失效），药品标签清晰可辨，药品相符。严禁使用标签模糊或涂改的药品。
4、对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象。
5、病人的贵重药品应注明床号、姓名，妥善保存，不用者及时退回药房。
6、高危药品的存放有规范，在病区内不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、高浓度氯化钠等）、肌肉松弛剂等高危药品，必须单独存放，有醒目标志。
7、需要冷藏的药品（如：白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
（二）麻精药品管理制度
1、病房麻醉、精神药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
2、麻醉药品、第一类精神药品实行专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。
3、麻醉、精神药品保持一定基数，每班交接，交接班时帐物相符，双方用正楷签全名。
4、麻醉、精神药品用量必须严格按处方限量执行，医生开医嘱及专用处方后，方可给该患者使用。麻醉药品、第一类精神药品使用后按规定保留空安瓿。用后凭处方及空安瓿向药房请领。
5、建立麻醉药品、第一类精神药品使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间，护士正楷签名。
