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重庆三峡中心医院 医疗核心制度
1首诊负责制
1.病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。
2.诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。
3.被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。
4.首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。5.两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。6.复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。
7.首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。8.首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。
10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
2查房制度
1．医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。
2．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。
3．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。
4．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
5．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。6．查房的内容：
⑴科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。
⑵主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对
新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。⑶住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。
7．院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
3三级医师查房规范
第一条 为确保医疗服务质量和医疗安全，切实落实三级医师查房制度，制定本规范。
第二条 三级医师查房是指通过主任、主治医师、住院医师的三级查房，实施三级医师的医疗技术和质量管理职责。三级医师查房制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度。
第三条 二级以上医院的三级医师查房应按本规范执行，其他医院可参照执行。
三级医师查房的整体职能是：
l.制定医疗决策及规范医疗行为的管理职能。2.实施医疗服务过程有关要求的审核职能。
3.实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量协调管理职能。4.层层技术把关，医疗安全防范职能。
5.加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6.通过技术指导，“三基”培训和继续医学教育及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7.住院医师技术考核职能。
主任（副主任）医师查房的职责权限：
1.对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要的医疗决策。组织指导危重病人抢救及疑难病人会诊。
2.贯彻执行医院质量方针，实施住院医疗服务环节控制程序及其他相关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术考核。3.总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。
4.督促检查规章制度、医疗常规、诊疗规范和技术操作规程的执行，纠正不合理诊疗方法、采取预防措施，加强医疗安全防范。
5.按照住院医疗服务环节质控要求，协调医护人员之间质量接口。
6.通过查房进行临床教学、技术指导，对下级医师进行“三基”培训。
第六条 主治医师（或经治医师组组长）查房的职责权限： 1.对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例的关键医疗技术问题，并做出相应的医疗决策，参加本组危重病人抢救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。
2.在本组范围内实施住院医疗服务环节质量控制及其他相关过程控制程序，对本组医师进行技术指导和技术考核。3.加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4.实现三级医师查房过程中的医、护质量接口要求。
5.通过查房加强与病人及其家属的沟通，履行医疗服务有关告知的职责。
第七条 住院医师查房的职责权限：
1.对所管病床住院病人按时进行查房巡诊。拟定诊疗计划，请上级医师审定。
2.实施各项过程控制程序，完成对住院医师规定的工作要求；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指导护士正确执行医瞩。
3.在查房过程中，进行诊疗操作的自我检控，对医疗服务环节中出现缺陷进行控制，及时实施纠正、采取预防措施，确保医疗安全。
4.通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采取相应医疗措施。
5.通过查房，加强与病人及其家属的沟通，满足病人的合理要求。
第八条 查房频次为：主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。科内示范性大查房每月不少于2次。第九条 科内示范性大查房的人员包括：科内实习医师、进修医师、住院医师、各治疗组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长；全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医教部确定参加范围。
第十条 三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。
第十一条 主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。查房时，进入病房顺序：正副主任医师→主治医师→住院医师→护士长→进修医师→实习生 第十二条 按规定时间查房，不得迟到、早退，不得随意中途离开；查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处于震动状态，非医疗事件不接打电话；参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗；查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。第十三条 主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。1.背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊疗计划”，以及医嘱执行情况、病人感受意见和体征观察情况。
背诵陈述标准：⑴病历陈述符合病历规范；（2）病情观察周密，体征判断准确；（3）临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范；（4）主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点。
2．查：进行五项检查：⑴询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告；⑵检查病历质量；⑶检查诊疗方案及医嘱执行情况；⑷检查医护人员“三基”水平；⑸查询病人对疗效的感受和意见。
3．问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”标准要求：⑴针对具体病例诊疗的关键技术问题由科主任提问，住院医师答辩；⑵针对病历质量问题和医疗处臵存在的质量问题进行提问、答辩；⑶科主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。
4．讲：结合具体病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：⑴结合病例进行循证分析（即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、治疗的科学依据分析）；⑵结合具体病例讲解国内外医学进展；⑶结合具体病例的病历质量、疗效观察、服务质量以及可能存在的风险及不安全因素，进行质量讲评。
5．解：解决下级医师解决不了的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥的诊疗计划问题，纠正不当的医疗措施。
第十四条 主治医师（经治医师组组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到以下标准要求。
1．验：⑴结合病例对症状和体征的判断进行复核验证，以及补充；⑵对住院医师在诊疗工作中需要纠正的计划和措施进行跟踪和验证。
2．查：⑴查看检验、检诊报告；⑵检查病历质量；⑶检查诊疗计划及医嘱执行情况；⑷查住院医师在其当班内所作的诊疗工作是否到位；⑸查询病人对疗效的意见。
3．问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：⑴针对诊断依据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；⑵针对病历书写质量问题和医嘱执行存在的质量问题进行提问，住院医师答辩：⑶主治医师对住院医师提出的疑难性问题和请示，进行解答。
4．讲：结合病例进行针对性的学术讲解：⑴该病例特点、诊断和治疗依据的分析；⑵对病例的诊治过程各环节可能存在的风险因素进行讲评。
5．定：⑴根据病例病史、症状和体征，结合各种辅检结果，上级查房的意见，确定诊断、明确诊疗计划；⑵对疑难、危重病例经组织会诊后，确定新诊断或原有诊断的更改补充；⑶对下级医师书写的病历及病程记录给予修改更正。第十五条 住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到以下标准要求。
1．检：⑴对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查的顺序和标准要求进行检查）；⑵根据病例的实际情况拟订检查计划；⑶依据病例治疗的进展及时查体了解病例的治疗效果。
2．察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊疗过程进行经常性、连续性的观察：一般病人一天两次观察，危重病人随时观察。观察内容包括：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食情况，病情的演变，新症状的出现及体征的改变等。
3．问：针对病例在诊疗进程中的问题：⑴详细询问病例病史，不遗漏项目；⑵及时向上级医师提问请示；⑶询问病人接受医疗服务的感受和对疗效的评价。
4．听：⑴认真、耐心听取病人讲述病史以及诊疗的意见；⑵听取上级医师对病例诊疗的指示意见，并提出自己的疑问，积极参与双向提问和答辩。
5．记∶从病例入院至出院期间的一切诊疗活动，进行连续性的规范的记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；一般病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应连续记录三天（含首次记录），对病情稳定的患者，至少3天记录一次，对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录的其它标准要求，按照病历书写规范执行）。
第十六条 医教部每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。
第十七条 将三级医师查房考核作为医师定期考核业务水平测试的形式之一，与医师定期考核相结合。
4疑难危重病例讨论制度
1．凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确的危重病人、经积极抢救3—5天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。2．凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医教部，组织院内会诊讨论。
3．虽然诊断明确，但病人治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。
4．讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。
5．病例讨论会由管床主治医师提出申请，由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行。
6．讨论记录不需另立专页，在横行适中位臵标明。各种讨论的记录格式、内容、主持人等请参照《病历书写规范》要求。
5会诊制度 1．科内会诊
对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师主动提出会诊，主任医师或科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。2．科间会诊(1)门诊会诊
根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署职称及全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。(2)病房平诊会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见．以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果，诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。3．急诊会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急，危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申清单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊医师应迅速到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4．院内会诊
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医教部同意，邀请有关医师参加。一般应提前将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医教部。医教部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医教部参加。主治医师报告病历，必要时院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5．聘请外院专家会诊
本院不能解决的疑难病例，可聘请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，医教部同意，报请院长批准。医教部与有关医院联系，发邀请函，确定会诊时间及需解决的疑难问题，并负责安排接待事宜。会诊由科主任主持。院长，医教部主任参加。主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录。6．外出会诊
外院邀请本院会诊者，根据申请会诊医院邀请函的要求，医教
部派学有专长、临床经验丰富的人员前往会诊，会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。要谦虚谨慎。杜绝高傲自大；要严肃认真，克服粗疏作风，防止不良倾向。7．会诊时应注意的问题
⑴会诊科应严格掌握会诊指征
⑵切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病历，与会人员要仔细检查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析会诊意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
⑶任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
⑷急会诊必须随叫随到，普通会诊必须在24小时内完成。
6危重患者抢救制度
1．重危患者的抢救工作，一般由科主任、正(副)主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正(副)主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正(副)主任医师或本科住院总医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医教部、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。
2．对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真，细致，准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告医教部。
3．参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4．参加抢救工作的护理人员应执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。
5．严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去，各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
6．及时进行医患沟通，向病员家属或单位讲明病情及预后，病情危重的应开具“病危通知”，以期取得家属或单位的配合。告知要点应记录于抢救病历内，必要时请家属签名。
7．需跨科或多学科抢救的重危病人，原则上由医教部或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。
8．不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。
9．抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。10．各科每日须留有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。
7手术分级管理和审批制度
为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医师的手术管理，根据《万州区手术分级管理规范(暂行)》等，结合医院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。1．手术分级
主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： ⑴四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。⑵三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。
⑶二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。
⑷一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。
注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中(腔镜手术根据其技术的复杂性列入上一分类手术中)。2．手术医师分级
根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。⑴住院医师
①低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。
②高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。⑵主治医师
①低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。
②高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。⑶副主任医师
①低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。
②高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。⑷主任医师
3．各级医师手术范围
⑴低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。
⑵高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。
⑶低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。
⑷高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。
⑸低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。
⑹高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。
⑺主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。4．手术审批权限
手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。⑴正常手术
①四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部备案。特殊病例手术须填写《重大手术审批表》，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医教部，由业务副院长审批。
②三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医教部备案。
③二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
④一级手术由由科主任审批，并签发手术通知单。
⑤开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生局指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。
⑵特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术： ①被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。
②被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。③各种原因导致毁容或致残的。④可能引起司法纠纷的。
⑤同一病人24小时内需再次手术的。⑥高风险手术。
⑦外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。⑧大器官移植。
以上手术，须科内讨论，科主任签字报医教部审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。
明确各级医院、各级医师手术范围，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护患者利益的有效措施，各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。
8术前讨论制度
术前讨论指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施等所作的讨论。
1．不折不扣地认真贯彻执行医院手术分级管理（暂行）及医院批准认可的涉及各类医务人员手术权限，个人要自觉遵守，上级医师及科主任要把好关，医教部要严格审核督查，分管院长要行使职权。2．术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。床位分管医师负责术前各项医技检查准备，汇报病史，整理记录讨论意见，分管主治医师审核认可。必要时需请麻醉科或相关专科医师参加。
3．充分发扬学术民主，畅所欲言。科主任或主持人总结规范讨论模式，讨论重在手术适应症和禁忌症的掌握分析，在权衡利弊得失，尊重科学，实事求是的基础上由各级负责人慎重，综合决策，要充分认识手术安全、手术预后，麻醉及手术中可能发生意外情况及相应防范措施以及术中注意事项等。坚决反对讨论走过场的敷衍了事伪科学做法，更要严禁不顾能力，不计后果的超范围手术，把关的责任人为科主任及麻醉科主任。4．需医教部参加和申报审批的择期手术：手术分级管理规定（暂行）中非急诊的四级手术；年龄≥70周岁，小儿≤3周岁或基础疾病多，夹杂症复杂，脏器功能差，手术风险特别大的病人手术；复杂、诊断不明的探查性手术；再次性手术；新开展手术，项目；涉及脏器切除或影响功能的手术；需多种或外院专家协作参与的手术以及领导干部、台胞、侨胞、外籍人员等特殊人员的手术。
5．对手术适应症不明确，禁忌症较明显或手术风险特别大，而病员及家属态度坚决的个别病人，提倡在术前充分讨论，做好防范措施基础上进行术前公证。
6．术前讨论结束后由科室主任或医疗组组长带头，相关医师共同参加术前谈话和签订手术同意书工作，要求及时、谈透到位。使患者或家属充分知情同意，支持、理解、配合。
9死亡病历讨论制度
1．凡死亡病例必须讨论，一般应在患者死后一周内召开，由科主任主持，科室医护人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。
2．特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论并报医教部和院领导。
3．用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。4．讨论由经治医师报告病历，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等，最后由主持人进行总结。
5．讨论后由经治医师负责完整记录，整理后主治医师签字，科主任审签，入病案存档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。
6．记录内容按病历书写规范相应要求执行。
10分级护理制度
1．住院病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为一级、二级、三级护理及特级护理四种。护理人员要在病人床头卡内加放护理等级标记。2．特级护理(1)病情依据：
①病情危重、随时需要抢救和监护的病人。
②病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。③各种严重外伤、大面积烧伤。⑵护理要求：
①设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救。
②制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化。并记录出入量。
③认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。
3．一级护理 ⑴病情依据：
①重病、病危各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者。
②各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。
③瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。⑵护理要求：
①绝对卧床休息，解决生活的各种需要。
②注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。
③严密观察病情，每15—30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。
④加强基础护理，定时做好口腔，皮肤的护理，防止发生合并症。
⑤加强营养，鼓励病人进食，保持清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。4．二级护理
⑴病情依据：
①病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。②年老体弱或慢性病不宜过多活动者。③一般手术后或轻型先兆子痫等。⑵护理要求：
①卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。
②注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每1—2小时巡查一次。
③做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。
④给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。5．三级护理 ⑴病情依据：
①轻症、一般，慢性病、手术前检查准备阶段，正常孕妇等。②各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。③可以下床活动，生活可以自理。⑵护理要求：
①可以下床活动，生活可以自理。
②每日测量体温、脉搏、呼吸二次，掌握病人的生活，思想情况。
③督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。④对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。
⑤进行卫先科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。
11查对制度
查对制度是保证病人安全防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行四查十对制度，无论直接或间接用于病人的各种治疗、检查物品及其生活用品，(如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等)，必须具备品名正规，标记清楚，有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的，应禁止使用。在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
1．临床科室
⑴开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
⑵执行医嘱时要进行“四查十对”：摆药后查；服药、注射处臵前查；服药、注射处臵后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
⑶清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
⑷给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
⑸输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2．手术室
⑴接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。
⑵实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。⑶手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术
⑷凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
⑸除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 3．药房
⑴配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。
⑵发药时，实行“四查、一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4．血库
⑴血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。
⑵发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5．检验科
⑴采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
⑵收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
⑶检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。
⑷检验后，查对目的、结果。⑸发报告时，查对科别、病房。6．病理科
⑴收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。⑵制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。⑶诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。⑷发报告时，查对单位。7．医学影像科
⑴检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。⑵治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
⑶使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏 ⑷发报告时，查对科别、病房。8．理疗科及针灸室
⑴各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
⑵低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。⑶高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
⑷针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9．供应室
⑴准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。⑵发器械包时，查对名称、消毒日期。
⑶收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。⑷高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标
10．特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）⑴检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。⑵诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。⑶发报告时查对科别、病房。11．其他科室
应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
12交接班制度
1．各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师以上职称任二线医师。值班医师由本人和科室提出申请，请医教部批准备案后，方可单独值班。2．值班医师应提前10分钟到岗，接受各级医师交班的医疗工作，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。
3．医师下班前，应将危重病员情况和处理事项记录于交班本，值班医师亦应将值班期间的病情变化处理情况记于病程记录，并同时重点扼要记入交班本。交接班对象：危重病人、病情有变化的病人、新病人、手术病人及手术后三天之内的病人。4．值班期间急诊入院的病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据相关规定时间要求补写病历。
5．值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师处理，并通知患者主管医师。6．值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况须提前经科主任批准、替班医师到岗位并交待工作后方可离岗。
7．值班医师若有事需暂时离开须向值班护士说明去向，当护理人员请叫时立即前往诊视。
8．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员或其他特殊原因未得到休息时，科室可酌情给予适当补休。
9．每日晨，值班医师将病员病情及处理情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。10．值班医师每晚10时前与值班护士共同查房，包括对病员临时病情处理、陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。11．值班医师负责值班医师办公室的清洁卫生。
13临床用血审核制度
1．血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，不得使用无血站（库）名称和许可证号标记的血液。 2．各科室用血，必须根据输血原则，严防滥用血源。
3．必须向患者及家属讲明输血的利害关系，输血前必须进行输血五项检查，并签署《输血同意书》。
4．预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写输血单，值班护士按医嘱行“三对”后，给病人采交叉血，试管上应贴标签，并注明科别、姓名、床号、住院号、于输血前送血库。5．血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，备好各型血液，保证临床用血量，不得有误。
6．血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标本收下备血。
7．凡血库所备各型血液，应有明显的标志，分格保存在4℃冰箱内，并随时观察冰箱内温度变化。 8．血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试验，必要时复查血型，并观察全血，应无脂血、无溶血，血袋应密封，绝对无误，方可发出。
9．取血护士在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和供血者姓名、采血时间、血型等输血单上的各项目，无误后方可将血液拿出血库。 10．如果输血出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。
11．血库工作人员必须保证入库、出库血量、库存血量帐目清楚，认真保管，非经院领导、财务科批准，不得私自销毁。
