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高血压筛查管理制度
⒈实行首诊病人测血压制度，对就诊的重点人群(≥35周岁)测量血压。
⒉对社区中≥35周岁人群进行测量血压为主的高血压筛查，对筛查中检出的高血压患者建立居民健康档案(高血压专项登记)。
⒊对高血压高危人群和高血压患者定期有计划的开展健康教育和行为干预。
⒋对社区中筛查出的高血压患者，进行日常分级管理，以随时掌握病情的进展情况，提供预防保健知识和技能。
⒌对纳入规范管理的高血压病人每年至少提供4次面对面的随访和年度体检，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压患者管理率和控制率。
⒍对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
⒎对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
⒏每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
2型糖尿病规范管理
⒈对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。
⒉对确诊的2型糖尿病患者，要提供每年至少4次的面对面随访。⒊根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。⒋对血糖控制满意，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。
⒌对第一次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。
⒍对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
⒎2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查。⒏每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
