慢性病健康管理工作制度_慢性病管理工作制度

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慢性病管理制度

为保障人民群众身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生科工作人员的业务行为，提高工作人员服务能力，促进基本公共卫生服务项目进一步落实，为工作考核提供依据，特制定以下制度：

1.设专职人员管理慢性病工作，建立慢性病防治网络体系，制定辖区卫生工作计划。

2.对辖区内高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。

3.对重点人群慢性病分类监测、登记。

4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，定期开展健康教育活动，发放宣传材料，提高居民自我保护能力。

5.对本辖区内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病、脑卒中、冠心病、肿瘤患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。

6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。

7.根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性病监测及干预。

8.建立慢性病随访制度，（每三个月随访一次，并认真填写慢性病随访单）规范纸质、电子健康档案，定期诊断、治疗，为健康促进和干预提供良好基础。

9.开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。