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jeffery 2010-06-29 17:22 在新医疗环境下不断完善儿科ICU 的建设和管理—钱素云
儿科重症医学队伍是降低患儿死亡率的主力军, 在日常危重病救治中发挥着重要作用。手足口病、汶川大地震、甲型H1N1 流感爆发流行等事件的出现, 均无可置疑地将儿科急危重症医学专业工作者推向抗击儿童公共卫生突发事件及灾难性事件的前沿, 也使政府和民众认识到儿童ICU(PICU)的作用和重要性, 从而促进大批新PICU 在各地陆续建立[ 1]。但与发达国家相比, 我国受经济、社会条件等因素制约,PICU 在建设和管理中还存在不同程度的问题, 各地发展也很不平衡。正视这些问题, 在新医疗环境下逐步进行解决与完善十分重要。儿科重症医学特点
儿科重症医学与成人相比有其自身特殊性, 在基础理论、临床技术、管理规范等方面都不能完全照搬成人。例如, 在2008 年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南中[ 2] , 尽管还远不及成人部分详尽与完善, 还是设立了儿科部分, 以指导儿科的临床实践。强调儿科重症医学专业性对于未来的学科建设以及以循证医学为基础的临床科研发展均有着重要意义。强调PICU 专业性并不否认多学科医疗模式。PICU 患儿往往罹患多系统衰竭, 因此为获得最佳救治效果, 需要听取多学科会诊意见。PICU 团队组成包括医生、护士、药剂师、呼吸治疗师、医院管理者、社会工作者和其他医疗专家, 团队中的每个人都致力于改善患者的预后, 提高监护效果以及控制费用[ 3]。例如, 机械通气患儿的撤机方案就需要医生、护士以及呼吸治疗师共同合作完成, 及时撤机可缩短机械通气时间, 减少住院天数和医疗费用。儿童处于生长发育过程中, 其疾病谱和所用仪器设备与成人ICU 也有一定差异。儿童先天性疾病(包括先天畸形和先天代谢性疾病)、感染性疾病和急性中毒相对较多。儿科的抢救复苏设备与成人有所不同, 如PICU 应备有3 个以上不同型号的复苏皮囊(带面罩), 常规备有内径从2.5 ～7 mm 的气管内导管, 儿童专用不同型号喉镜片。监护仪应配有宽窄不同的血压袖带和大小不等的经皮氧饱和度监测探头。其他如鼻饲管、静脉导管、吸痰管、导尿管、胸腔闭式引流管等, 也应根据患儿年龄和体质量选择型号。美国ICU 床位约占全院总床位数的2 % ～4 %。北京儿童医院目前拥有PICU、NICU(新生儿ICU)和 CCU(心脏ICU),ICU 床位数约占全院总床位数的 8 %。总之, 儿科ICU 床位不求太多, 应以提高诊断监护质量和病床周转率为目标。PICU 管理
科学管理是保证ICU 正常-高效运转的重要保证。发达国家PICU 已渐趋成熟, 形成了一整套常规和制度, 包括:PICU 的架构和配置, 人员组成, 出、入院标准, 危重程度评估, 监护等级分类和抢救治疗方案等。足够的人员配置对维持ICU 正常高效运转至关重要。根据中华医学会重症医学分会制定的《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》[ 4] , ICU 专科医师的固定编制人数与床位数之比为(0.8 ～1.0)∶1 以上, 而ICU 专科护士的固定编制人数与床位数之比为(2.5 ～3.0)∶1 以上。此比例与 2005 年美国PICU 资源普查结果接近[ 5]。美国要求医生必需持有PICU 专业执照;我国PICU 医生多持有儿内科执照, 尚缺乏儿科重症医学的准入制度。PICU 医生不仅需要有扎实的专业技术, 同时需要有良好的心理和身体素质, 以便在抢救危重患儿时表现出持续的高效率, 以及面对患儿死亡所带来的沮丧与挫败感。值班医师必须有极强的责任心去照顾患者, 其工作与实施一个高风险手术同样重要。但现阶段国内高素质的PICU 医师还很缺乏。PICU 护士除需具备基本护理知识外, 还需进行专业培训方能胜任ICU 工作, 因为她们24 h 观察护理患儿, 必须熟悉并能操作许多精密监护仪器, 当医生不在场时能够做出紧急判断和处理。国内ICU 专业护士培训近年在北京等大城市已经开展。2006 年《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》对ICU 的病房建设标准、设备配置、医疗管理等给予了明文规定, 从而对规范化管理起到了很大推动作用[ 4]。PICU 的建设与管理也可仿效, 在条件成熟时, 也需要制定相关标准。随着循证医学的进展,PICU 的日常运行也日益规范化、制度化。例如, 岗位责任制、交接班制度、消毒隔离制度、观察记录制度、合理用药制度、会诊制度及重大错误监控制度[ 6] 等。国内儿科ICU 历史和现状
1982 —1984 年, 卫生部选择北京儿童医院等13 家省市级医院作为试点单位, 在世界卫生组织帮助下, 成立了不同规模的儿科ICU, 初期多为收治儿科所有年龄段、涉及不同专业疾病危重症的综合ICU。2000 年后, 随着经济发展及卫生部颁布三级医院等级评审标准的出台, 又有一批儿童医院和大型综合医院儿科相继建立了ICU。据2003 年统计, 国内已有40 多家儿童医院或综合医院儿科设有 ICU[ 7]。随着各专业学科的快速发展, 大型医院由于危重患者数量多, 逐步分化为PICU, NICU,CCU 等, 硬件设施也在不断完善。同时大批中青年学者在国内外接受规范化培训后逐渐回到工作岗位, 并成为当地本专业的学科带头人, 对外交流增加, 使我国儿科重症监护医学在学术上取得了长足的进步, 为降低我国儿童病死率起到重要作用。2007 年手足口病疫情爆发后, 又有一些疫情流行区域的县市级医院开始建立PICU。现代化仪器设备的合理应用使危重患儿的病死率大为降低。迄今有关国内儿科ICU 状况的研究文献尚不多见, 各地发展欠均衡, 部分发达地区儿科ICU 的仪器设备已接近国际先进水平。但与发达国家相比, 目前我国多数地区PICU 水平较低, 尤其是仪器配备不足。许多单位还没有床边X 光机, 严重影响对机械通气等危重患儿的病情观察。普遍缺少动态脑电图、颅内压监测等脑功能监测手段。有创监测技术如中心静脉压、肺动脉楔压、心输出量测定等更未普遍开展。有些医院的PICU 甚至不能随时做血气分析、血电解质与血糖测定, 这对观察病情变化及开展科研极为不利。深度治疗技术如血液透析、NO 吸入、高频通气等应用尚不普遍, 这在一定程度上影响了危重患者的治疗效果。可喜的是, 近年各级政府和医疗机构对ICU 的投入增加, 发达地区已有多家医院开始对儿童患者实施 ECMO 治疗。存在问题及思考
国内儿科ICU 治疗团队主要由医生和护士组成, 其他如专职呼吸治疗师、社会工作者、药剂师和营养师等几乎没有, 上述工作分别由医生和护士承担, 不同程度的影响了专业发展, 增加了医生和护士的工作强度。ICU 工作的特殊性质要求医护人员与床位比例远高于其他病房, 我国PICU 专业医生、护士严重缺乏, 特别是护士数量明显不足[ 8]。因 PICU 本专业医师不足, 住院医生多由内科轮转医生承担, 与儿内科共用二线值班的现象也相当普遍, 这势必会影响对危重患儿的救治水平和成功率。ICU 是仪器设备和人员较为集中的地方, 单从社会效益即提高抢救成功率的角度看是大有益处的, 但从经济效益看其高成本成为不利因素。在现行保障体系尚未健全的情形下, 一些重症患儿的医疗费用会成为这些家庭的沉重负担, 许多原本有希望救治的患儿, 因无力支付医疗费用而不得不放弃治疗。对医院管理者而言,ICU 应具有“养兵千日, 用兵一时”的特点, 是医院各专业重要的支持系统, 不应对其过份强调床位使用率和经济效益。如何进一步提高危重患儿收治率, 提高仪器使用率, 充分发挥ICU 人员和资源优势, 是摆在我们面前的重要课题。目前国内PICU 与其他科室的协作制度尚不健全, 缺乏相应的规章制度。不同专业间的联合查房、定期会诊制度等在多数医院尚未形成常规;PICU 患者的出口尚不够畅通, 一些病情平稳的患儿不能及时转出, 影响危重患儿的收治。机遇与挑战
联合国将儿童死亡率列为一个国家发展状况的重要标志。PICU 的配置及技术水平也折射出一个医院乃至一个地区的社会文明程度和儿童健康水平[ 9]。在当今突发公共卫生事件频发和医患矛盾突出的新环境下,PICU 的建立和发展已引起各级政府的高度重视。在北京、上海等大城市, 政府已率先给予儿童医院一定的财政投资, 用于急危重症医学的学科建设。河南省政府有关部门在2009 年下发文件, 要求全省县级医院均要建立PICU, 同时制订了县级医院PICU 的标准, 并拨专款予以支持。有专家提出, 在全国每一个地级市均应至少1 家医院有PICU, 并和省市级医院PICU 形成网络系统[ 1]。辐射面广或经济较为发达的县级市甚至县、镇应逐步建立PICU。
良好的设备配置并不是建立高质量PICU 的惟一条件, 专业医护人员的培养更为重要。近年手足口病等在局部地区流行并出现一些死亡病例, 在一定程度上与缺乏PICU、特别是缺乏训练有素的儿科重症医学队伍有关。但人才培养不是一蹴而就的, 需制定长远规划。医院管理者应认识到人才培养的重要性, 采取多种措施、制定相应政策, 吸引优秀人才投身儿科重症医学专业;相关学术组织应逐步制定和完善具有我国特色的急危重病诊治指南, 建立儿科重症医学队伍的规范化培训机制, 加强国内外交流和科研合作, 使我国PICU 建设获得规范均衡的发展。
一般而言, 医生为挽救生命采取的医疗手段越积极, 患者可能承受的痛苦就越大, 医疗花费也越高, 若预后不良发生医疗纠纷的可能性也随之增大。医生开始质疑应在多大程度上积极运用治疗手段? 这些伦理上进退两难的困境日益受到ICU 医生的关注。PICU 医生应认识到在危重患儿的救治过程中需同时采集两方面信息: 一方面是疾病本身的信息, 包括症状、体征、各项检查以及临床治疗;另一方面是与患病相关的信息, 包括患儿及其家长担心何种问题, 他们的期望、感受及想法, 这些在各个家庭均不尽相同。充分有效的医患沟通与及时的治疗和预后告知对PICU 医疗风险防范尤为重要。稿件来源:中华急诊医学杂志
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