农村新型合作医疗制度情况调研报告专题由刀豆文库小编整理，希望给你工作、学习、生活带来方便，猜你可能喜欢“农村合作医疗制度报告”。
新型农村合作医疗实施情况调查问卷
您好！我是湖南师大附中的高中学生，这是一份关于新农村合作医疗的调查问卷，目的在于了解农民群众的心声，倾听农民朋友对新型农村合作医疗的建议，更好的推动新型农村合作医疗的健康持续发展。为了方便问卷分析，使您的信息更有意义，希望您能根据自己情况如实填写，并在相应的选项上打钩。您所提供的情况，我们将严格保密，请您认真完成这份问卷，在此真诚地感谢您的合作！
1、您的性别
A、男B、女
2、您的年龄
A、18—30岁B、30--45岁C、45--60岁D、60岁以上E、18岁以下
3、您的文化程度是
A、小学以下B、中学C、中学（包括职高等）D、本科生E、本科以上
4、您的家庭年收入水平大约是
A、3000元以下B、3000—5999元C、6000—8999元D、9000—11999
元E 其它元
E、12000元以上
5、您的家庭生活消费支出大约是
A、2000元以下B、2000—3999元C、4000—5999元D、6000—7999
元E、8000元以上F 其它元
6、您家里的人口是
A 独自一人B 两口子C一家三口D4~5人E5人以上
7、您了解新型农村合作医疗吗？
A、非常了解B、了解一部分C、不太了解，仅仅听说过D、没听说过
8、您是通过何种途径了解到新型农村合作医疗保险的？
A、广播、电视、报纸、网络B、医院、卫生院宣传
C、政府和镇、村干部宣传D、其他途径
9、您对新型合作医疗的参合意愿是怎么样的呢？
A、迫切要求参加B、愿意参加C、不愿意参加D、无所谓
9、您是否参加了新型农村合作医疗
A、参加了B、还没有
10、您家里参加农合的人数是
A自己一人B2人C3人D4~5人E全部参加
11、如果您没有参加农合，原因是
A不知道B 没有钱C 不相信D参加了其他医疗保险E其它
12、您清楚新型农村合作医疗保险报销制度吗？
A、非常清楚B、大概清楚C、知道很少 D、不清楚
13、您家距离最近的医疗点的距离是
A、不足1公里B、1-2公里 C、2-3公里 D、3公里以上
14、您患病后最愿意去看病的医疗机构是
A、诊所B、卫生院C、县级医院D、地市级以上医院E 自己解决
15、您一家人在参加新农合制度之前每年花在医疗方面的支出大约是
A、500元以下 B、500-1000元 C、1000-1500元 D、1500-2000元
E、2000元以上E 其它元
16、您一家人在参加新农合制度之后每年花在医疗方面的支出大约是
A、200元以下 B、200-500元 C、500-800元 D、800-1000元
E、1000元以上E 其它元
17、参合有没有在现实生活中上减轻您的经济负担？
A、参合费用加重了经济负担 B、和原先没有区别C、减轻了经济负担，但是
效果不是很显著 D、明显减轻经济负担
18、您如果生病但未治疗的原因是（可多选）
A、自感病情轻B、经济困难C、交通不便D、太花时间
E、医护人员态度不好F、没有有效的治疗
19、您认为新型农村合作医疗保险报销方便吗？
A、太麻烦，难以顺利完成B、有点复杂，但可以接受
C、挺简单的，很方便D、不清楚，没有报销过
20、您认为新型农村合作医疗保险报销方便吗？
A、太麻烦，难以顺利完成B、有点复杂，但可以接受
C、挺简单的，很方便D、不清楚，没有报销过
21、您认为新型农村合作医疗保险有哪些好处？(可多选)
A、减轻居民的医疗负担B、提高了医院服务意识
C、增强了居民的生活常识D、其他
22、您对新型农村合作医疗保险的满意程度？
A、十分满意B、比较满意C、一般D、不满意
23、您认为新型农村合作医疗保险有哪些不好？(可多选)
A、筹资标准和报销比例低，得不到实惠B、受益面窄，得到报销的人少
C、报销手续繁琐，不能及时报销D、定点医院技术服务较差
E、乡镇、街道服务不到位
24、您认为新型农村合作医疗保险有哪些是需要改进的？(可多选)
A、修订报销政策，进一步扩大受益面B、同步提高个人和政府的筹资标准
C、加强定点医院管理，提供优质医疗服务D、强化基金监管，用好每一份钱
E、适当减轻参保者经济负担
25、您对新农合有什么更多意见和建议？
问卷结束，谢谢您的合作，祝您生活健康快乐！
2014年7月日
